8.5. Zarządzanie krwią i odpadami biologicznymi; protokoły bezpieczeństwa biologicznego

4. Ochrona terapeuty przed zakażeniem i kontaktem z krwią

Podejście systemowe — zasada warstw ochronnych

Ochrona terapeuty to nie jeden środek, lecz system wzajemnie się uzupełniających barier: ocena ryzyka → środki inżynieryjne → środki organizacyjne → środki osobiste (PPE) → procedury post-eksponacyjne → nadzór i edukacja. Skuteczność zależy od konsekwencji stosowania wszystkich warstw równocześnie oraz od jasnego przypisania odpowiedzialności w zespole.

Ocena ryzyka przed kontaktem

Każda procedura mokra (inwazyjna) powinna mieć wstępną ocenę ryzyka: rodzaj materiału (krew/produkt ustrojowy), miejsce zabiegowe, stan pacjenta (np. zakażenia znane lub podejrzane), ilość potencjalnego materiału biologicznego.
Na podstawie oceny dobiera się środki: konieczność dodatkowych osłon, dodatkowy personel, minimalizacja czasu ekspozycji, przygotowanie zestawu awaryjnego i ścieżki postępowania.
Ocena zapisuje się w dokumentacji zabiegu — to dowód, że decyzje ochronne były uzasadnione i odnotowane.

Inżynieryjne środki redukujące ekspozycję

Organizacja stanowiska tak, by minimalizować rozpryski i kontakt: powierzchnie łatwe do dezynfekcji, osłony, stabilne podpory dla sprzętu.
Użycie pojemników na odpady ostre z funkcją zamykania jedną ręką oraz pojemników zabezpieczających na odpady skażone.
Jeśli to możliwe, stosowanie narzędzi i urządzeń zaprojektowanych z myślą o bezpieczeństwie (np. lancety z blokadą, pojemniki samozamykające).

Środki organizacyjne i procedury pracy

Zasada „zero niespodzianek”: przed każdym zabiegiem wyznaczony jest zakres ról (kto trzyma, kto asystuje, kto dokumentuje), a personel zna kolejność kroków.
Ograniczenie liczby osób w polu zabiegowym do minimum niezbędnego do bezpieczeństwa.
Procedury „czystej” i „brudnej” ręki — kto dotyka materiałów sterylnych, kto narzędzi.
Jasne reguły dotyczące zabiegania przerwaniami i nieplanowanymi sytuacjami (np. co robić, gdy pacjent drgnie) — scenariusze awaryjne powinny być przećwiczone.
Zapewnienie dostępności zestawu do natychmiastowego postępowania po ekspozycji (środki do pierwszej pomocy, opatrunki, instrukcja kontaktu, telefon alarmowy).

Środki ochrony osobistej — dobór i stosowanie

Dobór ochrony osobistej (PPE) musi wynikać z oceny ryzyka. Poza standardowym wyposażeniem należy przewidzieć dodatkowe osłony w sytuacjach podwyższonego ryzyka (np. fartuchy nieprzemakalne, dodatkowe rękawice, osłona twarzy).
Zasada „dwie pary przy wysokim ryzyku”: w sytuacjach z intensywnym kontaktem z krwią wskazane rozważenie podwójnych rękawic oraz rękawic o zwiększonej odporności na przekłucie.
Prawidłowe zakładanie i zdejmowanie PPE jest kluczowe — błędne zdjęcie może spowodować większe narażenie niż brak niektórych elementów. Procedury zdejmowania powinny być wywieszone przy stanowisku.
Regularna kontrola integralności środków ochronnych (przed każdym użyciem) i natychmiastowa wymiana uszkodzonych elementów.

Szczepienia i profilaktyka medyczna personelu

Personel wykonujący procedury inwazyjne powinien mieć aktualne szczepienia ochronne zgodnie z krajowymi wytycznymi (np. WZW typu B, inne zalecane szczepienia). Dokumentacja szczepień powinna być archiwizowana.
Program monitorowania stanu zdrowia pracowników wykonujących zabiegi (okresowe badania, dostęp do poradni medycyny pracy).
Dostęp do porad dotyczących profilaktyki poekspozycyjnej i szybkiej konsultacji medycznej w razie kontaktu z materiałem potencjalnie zakaźnym.

Postępowanie po narażeniu (procedura natychmiastowa)

Natychmiastowe i jednoznaczne kroki: zaprzestanie procedury (jeśli to możliwe), zabezpieczenie miejsca, przemycie/oczyszczenie rany zgodnie z wytycznymi, wezwanie osoby odpowiedzialnej za postępowanie poekspozycyjne.
Dokumentacja zdarzenia: czas, okoliczności, rodzaj ekspozycji, stan pacjenta, dane pacjenta (o ile możliwe), dane osoby narażonej.
Szybkie powiadomienie służb medycznych i dostęp do terapii profilaktycznej — decyzje podejmowane w oparciu o aktualne zalecenia medyczne.
Monitorowanie i follow-up zdrowotny pracownika, dokumentowany w aktach.

Zarządzanie zapasami i jakościowe zapewnienie środków ochrony

Utrzymywanie zapasu krytycznych środków ochrony: różne rozmiary rękawic, zapasowych fartuchów, masek, osłon twarzy, pojemników na odpady.
System rotacji i kontroli dat przydatności środków (np. maski, środki chemiczne).
Procedura zgłaszania braków i natychmiastowego uzupełniania — brak PPE nie jest akceptowalny jako powód do obniżenia standardu ochrony.

Szkolenia, symulacje i kultura bezpieczeństwa

Regularne szkolenia praktyczne z zakładania/ściągania PPE, postępowania poekspozycyjnego i reagowania na incydenty.
Symulacje sytuacji awaryjnych (scenariusze drgnięcia pacjenta, rozlania krwi, przebicia rękawicy) przeprowadzane co najmniej raz na kwartał; ocena i wprowadzanie usprawnień.
Promowanie "kultury zgłaszania" — bez obawy przed sankcjami, zachęcanie do zgłaszania bliskich zdarzeń (near-miss) i błędów systemowych, traktując je jako źródło ulepszeń.

Aspekty psychologiczne i ergonomiczne

Zapewnienie przerw i rotacji personelu przy długich sesjach, aby zmniejszyć zmęczenie i ryzyko błędów.
Zapewnienie warunków pracy minimalizujących stres (jasne procedury, możliwość wezwania pomocy, wsparcie psychologiczne po incydentach).
Ergonomia stanowiska (pozycja terapeuty, oświetlenie, dostęp do narzędzi) wpływa bezpośrednio na bezpieczeństwo i zmniejsza ryzyko niezamierzonego kontaktu z krwią.

Dokumentacja i zgłoszenia formalne

Każde narażenie musi być zarejestrowane w rejestrze zdarzeń zawodowych oraz w dokumentacji medycznej personelu (zgodnie z obowiązującymi przepisami).
W przypadku ekspozycji wymagającej interwencji — prowadzić rejestr działań, wyników badań, zaleceń i wyników końcowych.
Przechowywać dokumentację zgodnie z wymaganiami prawnymi i polityką placówki.

Krótki przykład (scenariusz)

Terapeuta wykonuje mokrą hijamę. Podczas zdejmowania rękawicy stwierdza niewielkie nacięcie na palcu — dziurka w rękawicy. Natychmiast: zakłada dodatkową rękawicę, przerywa procedurę, miejsce nacięcia obmywa pod bieżącą wodą i dezynfekuje zgodnie z procedurą; zgłasza incydent koordynatorowi, wpisuje zdarzenie do rejestru, kontaktuje się z poradnią medycyny pracy celem oceny konieczności profilaktyki poekspozycyjnej. Wszystkie kroki i czasy zapisane są w formularzu powypadkowym.

Krótkie ćwiczenie praktyczne (15–25 min) — „reakcja 5 kroków”

Cel: utrwalenie natychmiastowego postępowania po kontakcie z krwią.

Czas: 15–25 minut, ćwiczenie w parach (terapeuta + asystent).
Zadanie: symulacja drobnego nacięcia rękawicy podczas procedury. Scenariusz przygotowuje prowadzący (fałszywa krew, dummy).
Kroki do wykonania w symulacji (zadanie):
- zatrzymanie procedury i zabezpieczenie pola (0–30 s);
- natychmiastowe założenie dodatkowej ochrony przez terapeuty (30–60 s);
- oczyszczenie rany/przemycie zgodnie z procedurą (60–180 s);
- zgłoszenie incydentu i wypełnienie krótkiego formularza zdarzenia (3–7 min);
- powiadomienie osoby odpowiedzialnej za postępowanie poekspozycyjne i analiza kolejnych kroków (do 10 min).
Ocena: prowadzący ocenia szybkość reakcji, zachowanie aseptyczne przy przemywaniu, kompletność wpisu w formularzu i jakość komunikacji z zespołem.
Refleksja 5 min: co poszło dobrze, co można poprawić natychmiast (np. brak zestawu awaryjnego, nieczytelny formularz).

Ćwiczenie to utrwala automatyzm działania: szybkie zabezpieczenie, minimalizacja ryzyka dalszej ekspozycji, natychmiastowa dokumentacja i aktywacja ścieżki medycznej.