8.4. Techniki nacięć vs. inne tradycyjne metody — etyczne i prawne aspekty ich stosowania (uwaga na prawo medyczne)

8. Dokumentowanie zgodności zabiegu z przepisami medycznymi

Cel dokumentacji

Dokumentacja ma dowieść, że każdy etap zabiegu mokrej hijama został wykonany w sposób zgodny z obowiązującymi przepisami, standardami bezpieczeństwa i wewnętrznymi procedurami placówki. Ma także chronić pacjenta i wykonawcę prawnie, umożliwić audyt, rekonstrukcję zdarzeń oraz monitorowanie jakości i ciągłe doskonalenie praktyki.

Elementy obowiązkowego zapisu

Identyfikacja pacjenta i kontekst zabiegu
- Imię i nazwisko, PESEL (jeśli wymagany), wiek, płeć.
- Data i godzina zabiegu (rozpoczęcie i zakończenie).
- Miejsce wykonania (nazwa gabinetu/sala, adres).
- Osoba wykonująca zabieg (pełne imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu / numer kursu/ uprawnienia) oraz osoba nadzorująca (jeśli dotyczy).
Podstawa prawna i protokoły
- Numer i wersja obowiązującego SOP/procedury wewnętrznej, do której zabieg się odnosi.
- Informacja o zastosowanych standardach (np. zgodność z wytycznymi lokalnymi, wewnętrznym regulaminem).
Zgoda pacjenta i dokumentacja informacyjna
- Odnotowanie, że zgoda świadoma została przedłożona i podpisana (data, podpis pacjenta).
- Numer/odnośnik do formularza zgody przechowywanego w aktach.
- Krótkie potwierdzenie zakresu informacji przekazanych pacjentowi (ryzyka, przeciwwskazania, alternatywy).
Ocena kwalifikacyjna przed zabiegiem
- Krótkie streszczenie badań/wywiadu kwalifikującego (np. badanie krzepliwości, leki przeciwkrzepliwe, alergie).
- Decyzja o dopuszczeniu do zabiegu i jej uzasadnienie (data, podpis).
Szczegóły techniczne zabiegu
- Technika wykonana (rodzaj nacięć, ilość, lokalizacje; jeśli stosowano inne metody, opisać).
- Użyty sprzęt i materiały (rodzaj igieł/skalpelów, numery partii, jednorazowość/sterylność).
- Ilość pobranej krwi (jeśli dokumentowano ilościowo) lub opis wizualny (np. „mała/średnia/obfita”).
- Zastosowane środki pomocnicze (opatrunki, środki dezynfekcyjne; nazwa i nr serii).
Zasady aseptyczne i kontrola sterylności
- Odnotowanie kontroli gotowości stanowiska (checklista przedzabiegowa) — potwierdzenie wykonania.
- Numer i zapis z logu sterylizacji, jeśli dotyczy (autoklaw, data, operator).
Postępowanie z odpadami i materiałem biologicznym
- Potwierdzenie segregacji odpadów (kod odpadu, pojemnik, data i osoba odpowiedzialna).
- Jeżeli materiał wysyłany jest do analizy — łańcuch pobrania i transfer (kto, kiedy, gdzie).
Monitorowanie bezpośrednio po zabiegu
- Stan pacjenta bezpośrednio po zabiegu (opis: tętno, RR, opis miejscowy, subiektywne odczucia pacjenta).
- Wskazania opieki pozabiegowej (np. instrukcje ustne/pisane, zalecenia lekarskie).
Incydenty i niepożądane zdarzenia
- Szczegółowy zapis każdego zdarzenia niepożądanego: opis, czas wystąpienia, działania podjęte, osoby powiadomione (np. lekarz, sanepid), wyniki obserwacji.
- Odnośnik do formularza raportu incydentu (wewnętrzny numer sprawy).
Śledzenie kompetencji i nadzoru
- Wpis z ewidencją uprawnień wykonawcy (data ostatniego szkolenia, numer certyfikatu, nazwisko instruktora), zwłaszcza jeśli zabieg odbywał się w modelu nadzorowanym.
- Jeśli kursant wykonywał zabieg pod nadzorem — podpis kursanta i mentora z komentarzem dotyczącym oceny umiejętności.
Ochrona danych i dostęp
- Informacja o miejscu przechowywania dokumentacji (elektronicznie/papierowo), ograniczeniach dostępu i okresie retencji zgodnie z RODO oraz lokalnymi przepisami.
- Wpis o anonimizacji danych, jeśli wykorzystywane do celów naukowych/edukacyjnych (data i zgoda pacjenta).
Audyt i ciągłe doskonalenie
- Odnośnik do wyników audytu wewnętrznego, jeżeli zabieg został poddany kontroli (data audytu, wyniki, rekomendacje).

Format i techniczne wymagania zapisu

Jednolity szablon — stosowanie ustandaryzowanych formularzy (papierowych lub elektronicznych) z polami wymuszającymi wpisy istotnych informacji (pola obowiązkowe).
Czas/ stempel — wszystkie wpisy muszą być datowane i podpisane (odręcznie lub elektronicznym podpisem kwalifikowanym) oraz opatrzone godziną.
Nienaruszalność zapisu — w dokumentacji elektronicznej wymaga się zapisu wersji i śladu audytu (kto edytował i kiedy). W dokumentacji papierowej korekty bez kasowania; dopuszczalne są dopiski z datą i podpisem.
Sprostowania i korekty — każdy błąd w dokumentacji powinien być skorygowany zgodnie z procedurą (przekreślenie jednej linią, dopisek, data, podpis osoby dokonującej korekty — bez stosowania korektorów).

Powiązania dokumentacyjne i dowodowe

Każdy wpis w karcie zabiegowej powinien odnosić się (numerem, datą, skanem) do: formularza zgody, protokołu SOP, logów sterylizacji, logów utylizacji odpadów, ewentualnych wyników badań dodatkowych oraz raportów incydentów. Taka spójna „paczka dowodowa” ułatwia kontrolę i obronę praktyki w razie reklamacji lub kontroli.

Retencja i udostępnianie dokumentów

Okresy przechowywania określa prawo lokalne; dokumenty medyczne należy przechowywać przez wymagany okres i umożliwić pacjentowi dostęp do własnych danych zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. Wszelkie udostępnienia zewnętrzne (np. organom kontroli) powinny być dokumentowane: kto żądał, jakie dokumenty przekazano, data.

Jak dokumentować zgodność przy kontroli zewnętrznej

Przygotować tzw. pakiet zgodności: karta zabiegowa + kopia zgody + log sterylizacji + potwierdzenie utylizacji odpadów + ewidencja uprawnień wykonawcy + ewentualne raporty incydentów.
W przypadku kontroli urzędowej odnotować protokół przekazania dokumentów oraz uzyskać potwierdzenie odbioru.

Krótki przykład zapisu (fragment karty zabiegowej)

Data: 2025-11-03, godz. rozpoczęcia 10:15, godz. zakończenia 10:35.
Pacjent: Jan Kowalski, 42 lata, PESEL XXXXX.
Wykonawca: mgr X. Nowak, certyfikat kursu hijama nr HJ-2024-21, nadzór: dr med. A. Malinowski (obecny).
Formularz zgody: nr 2025/11/03/JK (podpisany) — przekazano informacje o ryzyku, możliwości powikłań i alternatywach.
Technika: 6 małych nacięć w okolicy łopatek, pobranie niewielkiej ilości krwi, użyto jednorazowych lancetów sterylnych (partia 1123).
Log sterylizacji: nie dotyczy (wszystko jednorazowe).
Odpady: kodeks 18 01 03* — wyrzucono do pojemnika na odpady zakaźne, podpis: K. Zielińska, godz. 11:00.
Stan po zabiegu: hemodynamicznie stabilny, opatrunki założone, instrukcje pozabiegowe wydane.
Uwagi: brak powikłań; monitor 30 min. Zgłoszono do ewidencji (podpis wykonawcy).

Krótkie ćwiczenie praktyczne (warsztatowe, 30 minut)

Cel: praktyka sporządzania kompletnej dokumentacji zgodności po symulowanym zabiegu.

Materiały: szablon karty zabiegowej (wydruk), kopia formularza zgody, lista logów (ster. /odpady /uprawnienia).
Scenariusz: grupa otrzymuje krótki opis przypadku (pacjentka 55 lat, leki przeciwpłytkowe odstawione zgodnie z zaleceniem lek.). Scenariusz zawiera: rodzaj nacięć, użyty sprzęt, drobną nieprawidłowość — np. opóźnione potwierdzenie sterylizacji jednego instrumentu.
Zadanie (20 min):
- Wypełnić kartę zabiegową tak, aby była kompletnym dowodem zgodności — uwzględnić korektę wpisu dotyczącą sterylizacji i czynności naprawcze (np. ponowna dezynfekcja, wpis o zgłoszeniu zdarzenia).
- Sporządzić krótką notatkę incydentową (co, kiedy, kto, działania korygujące).
Ocena (10 min):
- Instruktor sprawdza kompletność (wszystkie pola), czy korekta była wykonana zgodnie z procedurą, czy powiązania dokumentacyjne zostały wskazane (np. numer SOP, numer zgody).
- Feedback: co poprawić w zapisie, jakie informacje są kluczowe dla prawnej obrony zabiegu.