Print this chapterPrint this chapter

8.2. Wskazania i przeciwwskazania do hijama; selekcja pacjentów

7. Dokumentacja kwalifikacji pacjenta i decyzja o wykonaniu zabiegu

Cel i zasady dokumentowania decyzji

Dokumentacja kwalifikacji ma na celu przejrzyste, odtworzalne i obiektywne zapisanie procesu, który doprowadził do decyzji o wykonaniu (lub odroczeniu/odmowie) mokrej hijamy. Powinna pozwalać osobie trzeciej — innemu terapeucie, lekarzowi, audytorowi lub inspektorowi — zrozumieć jakie dane zebrano, jakie wnioski wyciągnięto, jakie ryzyka oszacowano i jakie środki bezpieczeństwa przewidziano. Zapis ten pełni funkcję medyczno-prawną i edukacyjną; powinien być czytelny, datowany i podpisany przez osobę podejmującą decyzję.

Struktura dokumentu kwalifikacyjnego (zalecane pola)

  1. Dane identyfikacyjne pacjenta

    • imię i nazwisko, PESEL/UID, wiek, płeć; jeśli pacjent wyraża zgodę, adres i telefon kontaktowy.

  2. Osoba dokumentująca i status uprawnień

    • imię i nazwisko terapeuty/mentora, numer uprawnień/kwalifikacji, czy procedura odbywa się pod nadzorem medycznym (jeśli tak — dane osoby nadzorującej).

  3. Krótki, ukierunkowany wywiad kliniczny

    • najistotniejsze informacje odnoszące się bezpośrednio do higieny, krzepliwości, gojenia i chorób przewlekłych (zwięzłe notatki, nie kopia całego wywiadu).

  4. Lista aktualnie przyjmowanych leków istotnych dla bezpieczeństwa zabiegu

    • w sposób selektywny: antykoagulanty, leki przeciwpłytkowe, immunosupresanty, leki przeciwcukrzycowe wpływające na gojenie, sterydy systemowe, itp.

  5. Badania pomocnicze i ich daty (jeśli dostępne)

    • wartości laboratoryjne i obrazowe istotne dla decyzji (np. ostatnie badania krzepnięcia, morfologia, wyniki konsultacji specjalistycznych) — wpisz datę i źródło wyniku.

  6. Ocena miejscowa skóry i tkanek

    • krótki opis stanu skóry w obszarze planowanego zabiegu (np. obecność blizn, owrzodzeń, rumieni, zmian naczyniowych).

  7. Ocena ryzyka — zapis jakościowy i krótkie uzasadnienie

    • ocena stopnia ryzyka (np: niskie/umiarkowane/znaczne) wraz z krótką argumentacją (co zwiększa/zmniejsza ryzyko).

  8. Alternatywy terapeutyczne omówione z pacjentem

    • krótki wykaz metod alternatywnych/nieinwazyjnych, ich przewag i ograniczeń.

  9. Wynik procesu kwalifikacji

    • jasne stwierdzenie: kwalifikuję do mokrej hijamy / kwalifikuję do metody bezkrwawej / odraczam i kieruję do konsultacji lekarskiej / nie kwalifikuję — z podaniem powodu.

  10. Zakres i warunki zgody pacjenta

    • potwierdzenie, że pacjent otrzymał informację o ryzyku, alternatywach i zgodził się na zakres procedury; wskazać sposób udzielonej zgody (pisemna/ustna + zapis elektroniczny) i datę.

  11. Plan bezpieczeństwa i nadzoru

    • osoba nadzorująca (jeśli dotyczy), plan monitoringu pozabiegowego, instrukcje dla pacjenta, numer kontaktowy w nagłych wypadkach.

  12. Dokumentacja fotograficzna (jeśli stosowana)

    • krótka adnotacja o wykonanych zdjęciach przed/po zabiegu i miejscu ich przechowywania (z zaznaczeniem zgody pacjenta na ich wykonanie i wykorzystanie).

  13. Data, podpis i miejsce przechowywania dokumentu

    • podpis terapeuty i pacjenta (jeśli zgoda pisemna), informacja o lokalizacji zapisu (EHR, karta papierowa) oraz uprawnionych do wglądu.

Język i styl zapisu

  • Unikać niejasnych sformułowań typu „może” lub „prawdopodobnie” — lepiej napisać „ryzyko zwiększone z powodu…” lub „ryzyko oceniono jako umiarkowane z powodu…”.

  • Stosować krótkie, konkretne zdania i punktory.

  • W uzasadnieniu decyzji używać faktów (wyniki badań, obserwacje kliniczne, leki) zamiast ogólników.

Rola dokumentacji w procesie decyzyjnym i w sytuacjach spornych

Dokument zapisany w sposób kompletny i logiczny redukuje nieporozumienia, ułatwia późniejszą analizę powikłań i pełni funkcję dowodu, że proces kwalifikacji był rzetelny. W sytuacji zmiany stanu pacjenta lub zgłoszenia powikłania, dokumentacja umożliwia szybkie odtworzenie przebiegu decyzji oraz ocenę, czy wszystkie procedury zostały zachowane.

Praktyczna checklist-struktura (formularz skrócony do użycia podczas kwalifikacji)

  • Dane pacjenta: ______

  • Osoba kwalifikująca (imię, uprawnienia): ______

  • Kluczowe choroby przewlekłe: ______

  • Leki istotne: ______

  • Badania dostępne (data): ______

  • Stan skóry w obszarze zabiegu: ______

  • Ocena ryzyka: niskie / umiarkowane / wysokie (wyjaśnienie): ______

  • Alternatywy omówione: TAK / NIE (wymienić): ______

  • Decyzja: kwalifikuję / odraczam / nie kwalifikuję (uzasadnienie): ______

  • Zgoda pacjenta: pisemna / ustna (data): ______

  • Plan kontroli pozabiegowej: ______

  • Podpis terapeuty / data: ______

Krótki przykład zapisu (fragment dokumentacji)

Pacjent: Jan Kowalski, 62 lata.
Kwalifikujący: Anna Nowak, terapeuta hijama, nr cert. 045.
Istotne choroby: nadciśnienie tętnicze stabilne, cukrzyca T2, brak neuropatii.
Leki: metformina; brak leków przeciwkrzepliwych.
Badania: HbA1c 6,8% (data: 2025-09-10).
Stan skóry: brak zmian zapalnych, drobne blizny po urazach ze zrostami.
Ocena ryzyka: umiarkowane — powodem HbA1c graniczny oraz miejscowe blizny (możliwe wydłużone gojenie).
Alternatywy: wersja bezkrwawa omówiona i odrzucona przez pacjenta z powodu preferencji religijnej.
Decyzja: kwalifikuję do mokrej hijamy przy zastosowaniu nadzoru medycznego i kontroli pozabiegowej 48/72 godz.
Zgoda: pacjent podpisał formularz zgody (data).
Plan: zdjęcie dokumentacyjne przed zabiegiem; kontakt telefoniczny 24 h; wizyta kontrolna 72 h.
Podpis: A. Nowak, 2025-10-01.

Krótkie ćwiczenie praktyczne (do wykonania na szkoleniu)

  1. Cel ćwiczenia: nauczyć się tworzyć kompletny i obronny zapis kwalifikacji w 10–12 minut.

  2. Przebieg:

    • Instruktor rozdaje 3 karty pacjenta (różne profile: pacjent na warfarynie; pacjent z HbA1c 9,2%; pacjent po przeszczepie nerki na immunosupresji).

    • Zadanie kursantów: w ciągu 10 minut wypełnić formularz skrócony (patrz wyżej), podjąć decyzję i uzasadnić ją w 2–3 zdaniach.

  3. Omówienie (15 min): każda grupa prezentuje decyzję; prowadzący ocenia kompletność zapisu, czy uzasadnienie jest oparte na faktach oraz czy plan kontroli pozabiegowej jest adekwatny. Punkty do oceny: czy uwzględniono leki, czy zasugerowano konsultację lekarską tam, gdzie wymagana, czy udokumentowano zgodę pacjenta i plan follow-up.

Ćwiczenie uczy szybkiego zbierania kluczowych informacji, argumentowania decyzji i sporządzania dokumentu, który przetrwa ocenę zewnętrzną.