7.5. Mity i błędy praktyczne — jak uniknąć uszkodzeń skóry i powikłań

6. Brak dokumentacji i zgody — ryzyka prawne i etyczne

Ryzyka prawne wynikające z braku dokumentacji lub zgody

Utrata możliwości obrony prawnej
Dokumentacja medyczna jest podstawowym dowodem w sporach cywilnych i postępowaniach dyscyplinarnych. Brak zapisanego, datowanego i podpisanego oświadczenia zgody albo nieudokumentowanie przebiegu zabiegu (parametry, czas, reakcje pacjenta) znacząco osłabia linię obrony terapeuty przy skardze lub procesie. Słowne ustalenia bez protokołu niemal zawsze mają niższą wartość dowodową.
Odpowiedzialność karna i cywilna
W sytuacjach, gdy zabieg spowoduje powikłanie, brak dokumentacji zgody (szczególnie w przypadku procedur o podwyższonym ryzyku) może być interpretowany jako działanie bez upoważnienia pacjenta — co w skrajnych przypadkach prowadzi do zarzutów naruszenia integralności cielesnej, odpowiedzialności karnej lub odszkodowawczej.
Naruszenia administracyjne i sankcje zawodowe
Izby zawodowe i organy kontrolne (inspekcje sanitarne, organy ochrony danych) oceniają również prowadzenie dokumentacji. Brak kompletnego rejestru procedur, zgłoszeń niepożądanych zdarzeń czy consentów może skutkować karami administracyjnymi, upomnieniami lub sankcjami dyscyplinarnymi.
Problemy ubezpieczeniowe
Towarzystwa ubezpieczeniowe mogą odmówić wypłaty świadczeń z polisy OC, jeżeli brak jest dowodów na prawidłowo przeprowadzoną procedurę i odpowiednie poinformowanie pacjenta. Dokumentacja to „dowód techniczny” przy rozpatrywaniu roszczeń.
Naruszenie przepisów o ochronie danych osobowych (RODO)
Zapisanie w dokumentacji danych w sposób niezgodny z zasadami minimalizacji, brak rejestru dostępu, przechowywanie dokumentacji poza kontrolowanym środowiskiem czy nieuzasadnione udostępnianie zdjęć — to bezpośrednie naruszenia obowiązków administratora danych osobowych z groźbą kar finansowych i obowiązkiem informowania osób poszkodowanych.

Ryzyka etyczne i wpływ na relację terapeuta–pacjent

Złamana autonomia pacjenta
Brak rzetelnego procesu informacyjnego i dokumentacji zgody narusza autonomię — pacjent nie ma pewności, że wyraził zgodę świadomie. To osłabia zaufanie, a utrata zaufania ma ogromne znaczenie terapeutyczne i biznesowe.
Nierówność i dyskryminacja
Brak dokumentacji dotyczącej oceny zdolności do wyrażenia zgody (np. u osób starszych z zaburzeniami poznawczymi, u osób nieznających języka) stwarza ryzyko, że osoby szczególnie wrażliwe będą traktowane niesprawiedliwie lub podejmowane zostaną wobec nich działania bez właściwego upoważnienia.
Zaniedbanie obowiązku opiekuńczego (beneficence) i zasady niekrzywdzenia (non-maleficence)
Dokumentacja to nie tylko papier — to zapis analiz ryzyka/korzyści, planów postępowania i instrukcji pozabiegowych. Jej brak może prowadzić do błędów w następnych etapach opieki (np. brak informacji o przeciwwskazaniu ujawnionym podczas zabiegu), co narusza etyczny obowiązek troski o dobro pacjenta.

Najbardziej newralgiczne obszary dokumentacyjne (gdzie brak zapisu jest szczególnie ryzykowny)

zgoda na zabieg o charakterze inwazyjnym lub o zwiększonym ryzyku (np. mokra hijama),
zgoda na fotografię medyczną i jej zakres użycia (promocja, edukacja, archiwum),
dokumentowanie odmowy zabiegu przez pacjenta lub częściowego cofnięcia zgody,
ocena zdolności do wyrażenia zgody (np. osoby pod wpływem alkoholu, osoby z zaburzeniami poznawczymi),
rejestracja i raportowanie zdarzeń niepożądanych, powikłań i podjętych działań korygujących,
zapisy dotyczące przekazania informacji i instrukcji pozabiegowych (zrozumiałość, język, materiały pisemne),
upoważnienia dla osób trzecich (np. opiekun prawny, tłumacz).

Praktyczne zabezpieczenia minimalizujące ryzyko prawne i etyczne

Procedury dokumentacyjne „na dowód”
- Zapis cyfrowy z datą i godziną (timestamp) oraz podpisem pacjenta (elektroniczny lub odręczny) zwiększa wiarygodność.
- Gdy zgoda jest ustna (np. w sytuacji konieczności natychmiastowej pomocy), natychmiast sporządź notatkę z opisem okoliczności i sygnaturą świadka.
Ocena kompetencji i zapis procesu informacyjnego
- Dokumentuj krótką notatkę: czy pacjent rozumiał cel zabiegu, alternatywy, ryzyka oraz czy zadawał pytania. Zapis to nie formalność — to dowód, że odbyła się rozmowa.
- W przypadku wątpliwości co do zdolności do wyrażenia zgody — załącz formularz oceny kompetencji (prosty kwestionariusz).
Zgoda warunkowa i jej odnotowanie
- Jeśli pacjent wyraża zgodę pod warunkiem (np. „zgadzam się, jeśli nie będzie bolało powyżej skali 5/10”) — zapisz dokładne brzmienie i ustalenia dotyczące przerwania zabiegu.
Dokumentowanie odmowy lub cofnięcia zgody
- Jeżeli pacjent odmawia wykonania zabiegu lub wycofuje zgodę w trakcie procedury — wpisz datę, godzinę, słowa pacjenta, jego stan emocjonalny oraz działania terapeuty (zaprzestanie procedury, zalecenia). Zabezpiecz podpis pacjenta lub świadka, jeśli to możliwe.
Ślady decyzyjne dotyczące zakresu praktyki i nadzoru
- Gdy element zabiegu wykonuje osoba pod nadzorem (student, terapeuta w trakcie szkolenia), dokumentuj kto nadzorował, stopień udziału i potwierdzenie kwalifikacji. To zabezpiecza przy ewentualnych roszczeniach i pokazuje zachowanie standardu opieki.
Zgody na fotografie i materiały multimedialne — precyzyjnie
- Osobny formularz zgody: zakres użycia (wewnętrzny auditing / publikacja edukacyjna / marketing), okres przechowywania, prawa do anonimizacji, możliwość wycofania zgody i procedura wycofania. Zapis każdej sesji foto z datą i celem.
Elektroniczny rejestr zdarzeń niepożądanych
- System umożliwiający szybkie raportowanie incydentu, dołączenie zdjęć, wpisanie podjętych działań oraz powiadomień (kto i kiedy został poinformowany). Rejestr powinien być wersjonowany i mieć logi dostępu (kto edytował wpis).
Zasady przechowywania i udostępniania dokumentów
- Dokumenty papierowe: zabezpieczone w szafach z dostępem kontrolowanym.
- Pliki elektroniczne: szyfrowanie, konta z rolami i uprawnieniami, archiwizacja z kopią zapasową.
- Jasna polityka retencji (zgodna z lokalnym prawem) — okresy przechowywania i procedura niszczenia.

Komunikacja w sytuacjach spornych i procedura „po skardze”

Zapisz datę i treść otrzymanej skargi, działania usprawniające, informację o powiadomieniu ubezpieczyciela i ewentualne dalsze kroki. Szybka, udokumentowana reakcja (notatka z rozmowy wyjaśniającej, propozycja wyjaśnień lub mediacji) zmniejsza ryzyko eskalacji i jest elementem dobrej praktyki etycznej.

Krótki przykład

Pacjentka zgłosiła po kilku dniach od zabiegu mokrej hijamy silne zaczerwienienie i zakażenie skóry. W aktach zabrakło podpisanej zgody na mokrą procedurę, nie było notatki o ocenie ryzyka krwawienia ani zdjęć dokumentujących przebieg zabiegu. Ubezpieczyciel odmówił częściowo pokrycia kosztów leczenia argumentując brak dowodów na prawidłowe przygotowanie i poinformowanie. Gabinet poniósł koszty rehabilitacji i częściowo odszkodowania, a sprawa była podstawą do skargi do izby zawodowej. Gdyby istniała kompletna dokumentacja (zgoda, opis zabiegu, rejestr sterylizacji i dokumentacja szkolenia osoby wykonującej zabieg), możliwe, że roszczenia zostałyby rozstrzygnięte inaczej.

Krótkie ćwiczenie praktyczne (20–30 minut) — „Dokumentuję, więc chronię”

Cel: nauczyć się szybko i rzetelnie sporządzać zapisy niezbędne przy standardowym zabiegu i przy zdarzeniu niepożądanym.

Materiały: przykładowy scenariusz pacjenta (kartka z krótką historią), wzór formularza zgody, szablon rejestru zdarzeń niepożądanych, długopis, zegarek.
Zadania (15–20 min):
a) Na podstawie scenariusza sporządź wpis do dokumentacji: co było powiedziane pacjentowi, jakie pytania zadawał, zapis jego zgody (z dokładnym brzmieniem).
b) Udokumentuj hipotetyczne powikłanie: zapisz moment wykrycia, opis stanu, wykonane działania oraz komunikację z pacjentem.
c) Przygotuj krótką notatkę dla ubezpieczyciela (co, kiedy, kto) — max. 5 zdań.
Ocena (5–10 min): porównaj wpisy z kluczem (prowadzący) — sprawdź: datę, godzinę, jasność sformułowań, opis podejmowanych działań, podpisy / świadków. Omów błędy: brak dokładnych haseł, subiektywne oceny bez faktów, pominięcie ważnych elementów (np. odmowa pacjenta, warunki zgody).