5. Formularz dokumentacji zabiegowej — elementy obowiązkowe

Cel dokumentu

Formularz dokumentacji zabiegowej jest centralnym narzędziem bezpieczeństwa klinicznego, komunikacji między specjalistami oraz dowodem zgodności z wymogami prawnymi i RODO. Musi umożliwiać odtworzenie przebiegu zabiegu, ocenę efektów i decyzji terapeutycznych oraz szybką reakcję w razie powikłań.

Struktura i obowiązkowe pola formularza (szczegółowo)

1. Nagłówek identyfikacyjny

   • Pełna nazwa placówki / prowadzącego kurs / praktyki.

   • Numer identyfikacyjny zabiegu / unikalny ID wpisu (np. rok/miesiąc/dzień/seria).

   • Data i godzina rozpoczęcia oraz zakończenia zabiegu (DD-MM-RRRR, GG:MM).
     Dlaczego: niezbędne dla śledzenia sekwencji zabiegów, ewentualnej korelacji z objawami i dla dokumentacji prawnej.

2. Dane pacjenta

   • Imię i nazwisko, PESEL (lub inny identyfikator), data urodzenia, płeć.

   • Kontakt (telefon/e-mail) — jeśli wymagana kontrola po zabiegu.
     Dlaczego: identyfikacja i możliwość kontaktu w przypadku powikłań.

3. Osoba wykonująca zabieg

   • Imię i nazwisko terapeuty, kwalifikacje (np. certyfikat kursu, uprawnienia medyczne jeśli wymagane), numer legitymacji/licencji (jeśli dotyczy).

   • Osoba nadzorująca (jeśli dotyczy) — np. lekarz obecny przy hijama mokrej.
     Dlaczego: odpowiedzialność, ścieżka nadzoru, możliwość audytu.

4. Zgoda świadoma pacjenta

   • Potwierdzenie wyjaśnienia ryzyk i korzyści (pole TAK/NIE).

   • Forma zgody: pisemna / elektroniczna / ustna + osoba potwierdzająca.

   • Data i podpis pacjenta (lub opiekuna prawnego).
     Dlaczego: obowiązek etyczny i prawny; dowód, że pacjent rozumie możliwe skutki (np. przebarwienia, wybroczyny).

5. Wywiad i przeciwwskazania

   • Aktualne choroby przewlekłe (np. choroby krążenia, cukrzyca).

   • Lista leków istotnych dla zabiegu (antykoagulanty, NLPZ, sterydy, suplementy).

   • Alergie (np. lateks, środki antyseptyczne).

   • Ciąża / karmienie, choroby skóry, blizny w obszarze zabiegowym.

   • Oznaczenie przeciwwskazań bezwzględnych i względnych (odznaczone pola).
     Dlaczego: selekcja pacjenta, minimalizacja ryzyka, planowanie modyfikacji protokołu.

6. Ocena przedzabiegowa (pomiarowe pol a kliniczne)

   • Skale bólu: VAS / NRS (wartość przed zabiegiem).

   • Test funkcjonalny (np. zakres ruchu — ROM przygięcie/rotacja w stopniach; testy mięśniowe skala 0–5).

   • Stan skóry (ocena: zdrowa / blizny / zmiany zapalne / ścieńczenie skóry).

   • Parametry życiowe jeśli wymagane (ciśnienie tętnicze, tętno, temperatura).
     Dlaczego: punkt odniesienia do oceny efektu i bezpieczeństwa.

7. Parametry zabiegu (techniczne)

   • Rodzaj baniek (szkło / silikon / plastik z pompką / elektryczne).

   • Metoda tworzenia próżni (ognisko / pompka manualna / elektr.).

   • Miejsce aplikacji (dokładne, opis anatomiczny lub numer pola/siatki).

   • Liczba baniek i ich rozmiary (mm/cm).

   • Siła próżni (jeśli mierzalna — np. mmHg) lub opis subiektywny (niska/umiarkowana/wysoka).

   • Czas aplikacji dla każdej strefy (minuty).

   • Technika: statyczne / gliding (sliding) / linia/spirala/falowa; tempo przesuwu (cm/s) jeśli rejestrowane.

   • Połączenia z innymi metodami (np. akupunktura — miejsca i igły, terapia mięśniowa — rodzaj release).
     Dlaczego: precyzyjna rejestracja pozwala odtworzyć zabieg, uczy odróżniać skutki od parametrów.

8. Środki użyte / aseptyka

   • Preparaty śluzopochodne (olej, balsam — nazwa producenta), środki dezynfekcyjne, rękawice (rodzaj), jednorazowe elementy.

   • Data i sposób utylizacji odpadów potencjalnie zakaźnych (jeśli dotyczy).
     Dlaczego: kontrola jakości, śledzenie materiałów w kontekście bezpieczeństwa biologicznego.

9. Obserwacje w trakcie zabiegu

   • Reakcje pacjenta: ból, zawroty, omdlenie, duszność, nudności.

   • Niepożądane zdarzenia (natychmiastowe) — opis, czas wystąpienia, reakcja terapeutyczna.

   • Modyfikacje przeprowadzone w trakcie (np. zmniejszenie próżni, zdjęcie baniek przed czasem).
     Dlaczego: dokumentacja incydentów i podjętych działań ratujących.

10. Ocena bezpośrednio po zabiegu

    • Skala bólu (VAS/NRS po zabiegu).

    • Opis zmian skórnych (kolor, wielkość, kształt) — pole na zdjęcia.

    • Instrukcje udzielone pacjentowi (np. jak pielęgnować skórę, zakaz ekspozycji na słońce, leki miejscowe).

    • Zlecone postępowanie dodatkowe (np. kontrola tel. za 24-48 h, wizyta kontrolna po 7 dniach).
      Dlaczego: ocena natychmiastowej skuteczności i bezpieczeństwo dalszego postępowania.

11. Plan kolejnych sesji / rekomendacje terapeutyczne

    • Proponowana częstotliwość i parametry kolejnych zabiegów.

    • Ostrzeżenia/kontraindikacje dla kolejnych sesji (np. odroczyć jeśli pojawią się szerokie wybroczyny).
      Dlaczego: ciągłość terapeutyczna i zarządzanie oczekiwaniami pacjenta.

12. Zgłoszenie niepożądanego zdarzenia i śledzenie

    • Pole na zgłoszenie do rejestru zdarzeń niepożądanych (data, opis, osoba zgłaszająca).

    • Plan monitoringu powikłań (kiedy, kto kontaktuje się z pacjentem).
      Dlaczego: obowiązek zarządzania ryzykiem i raportowania.

13. Załączniki multimedialne

    • Miejsce na fotografie przed/po (z datą i skalą/linijką).

    • Opcjonalnie nagranie krótkiej notatki głosowej terapeuty (transkrypcja).
      Dlaczego: zdjęcia ułatwiają ocenę zmian i są dowodem stanu skóry.

14. Pola administracyjne i zgodność z RODO

    • Oświadczenie o przechowywaniu danych zgodnym z RODO (okres retencji, dostęp osób uprawnionych).

    • Miejsce na podpis terapeuty i pacjenta (elektroniczny / odręczny), data i godzina.
      Dlaczego: prawne zabezpieczenie i transparentność.

Format i ergonomia dokumentu

• Formularz powinien być jednostronicowy w formie skróconej (do szybkich zabiegów) oraz rozszerzony (w przypadku protokołów specjalistycznych: hijama mokra, przypadki wysokiego ryzyka).

• Pola obowiązkowe wyraźnie oznaczone (gwiazdka).

• Pole tekstowe z historią zmian (log zmian) — kto i kiedy modyfikował wpis.

• Możliwość eksportu PDF i archiwizacji elektronicznej z szyfrowaniem.

Jak prowadzić wpis — dobre praktyki

• Wpisuj dane bezpośrednio po zabiegu (czas rzeczywisty), nie notuj z pamięci po kilkunastu godzinach.

• Używaj czytelnego języka i znormalizowanych skal (VAS, ROM w stopniach).

• Fotografuj obszar z linijką lub skalą; jeśli robisz zdjęcie w celu edukacyjnym, uzyskaj dodatkową zgodę.

• Jeśli wystąpi incydent, opisz go w oddzielnym raporcie i zlinkuj do karty zabiegu.

Krótki przykład wypełnionego fragmentu formularza

• ID zabiegu: 2025-10-27/001

• Data/godz.: 27-10-2025, 10:15–10:35

• Pacjent: Anna Kowalska, PESEL: 80010112345, 46 lat

• Terapeuta: Maria Nowak, cert. „Terapia bańkami” nr 345/2024

• Zgoda: podpisana pisemnie 27-10-2025 09:50 (TAK)

• Leki: brak leków przeciwzakrzepowych, przyjmuje wit. E (suplement)

• Ocena przed: VAS 6/10; ROM boczny skłon 25° (prawo/left 30°)

• Parametry: silikonowe bańki Ø 5 cm, metoda pompka manualna, 6 baniek na odc. lędźwiowym, siła: umiarkowana (subj.), czas: 8 min statycznie + 5 min gliding liniowy.

• Środki: olej migdałowy (producent X), jednorazowe rękawice nitrilowe.

• Obserwacje: po 6 min pojawiły się ciemne plamy (ecchymosis) średnicy 3–4 cm; terapeuta zmniejszył próżnię o ~30% i skrócił czas.

• Ocena po: VAS 3/10; skóra: plamy fioletowe 3–4 cm; instrukcje: chłodzenie miejscowe 10 min pierwsze 2 h, unikać NLPZ przez 48 h, powrót wizyta kontrolna za 7 dni.

• Podpis terapeuty/pacjenta: M. Nowak / A. Kowalska; Data: 27-10-2025 10:40.

Krótkie ćwiczenie praktyczne (10–15 minut)

1. Cel: ćwiczyć szybkie i kompletne wypełnienie formularza.

2. Materiały: wydruk formularza skróconego, długopis, aparat/telefon.

3. Scenariusz: w parach — jedna osoba odgrywa pacjenta (przygotuj krótki opis: wiek, leki, problem), druga — terapeuta.

4. Zadanie: terapeuta przeprowadza 8-minutową symulowaną sesję gliding (na manekinie/partnerze), obserwuje i zapisuje wszystkie pola formularza (ID, czas, parametry, reakcje). Zrób jedno zdjęcie „po” z linijką.

5. Kontrola: zamieńcie role; każda para wymienia formularze i sprawdza kompletność (czy pola obowiązkowe wypełnione).

6. Cel sprawdzający: czy w formularzu znalazły się: zgoda pacjenta, parametry techniczne, reakcje w trakcie, ocena przed i po (VAS), zalecenia na dalszy okres.