7. Opracowanie i zapis indywidualnego planu terapii w dokumentacji

Struktura i obowiązkowe elementy planu terapeutycznego

• Dane identyfikacyjne pacjenta i kontekst: imię i nazwisko, PESEL (lub inny identyfikator), wiek, data wizyty, osoba prowadząca, miejsce wykonania zabiegu.

• Aktualna diagnoza/problem główny: krótki opis rozpoznania (np. przewlekły ból lędźwiowy o charakterze mechanicznym), numer ICD jeśli stosowany w placówce.

• Lista problemów (problem list): usystematyzowane, numerowane problemy (np. 1. ból L-S, 2. ograniczony zakres zgięcia tułowia, 3. osłabienie mm. przywodzicieli).

• Cele terapeutyczne: krótko- i długoterminowe, sformułowane według zasad SMART (konkretne, mierzalne, osiągalne, istotne, określone w czasie). Przykłady: „Zmniejszenie bólu z 6/10 do ≤3/10 w skali VAS w ciągu 4 tygodni”, „zwiększenie zgięcia tułowia o 15° w ciągu 6 sesji”.

• Priorytety i kolejność interwencji: które problemy należy rozwiązywać w pierwszej kolejności i dlaczego (bezpieczeństwo, funkcja, bolesność).

• Wybrane techniki i interwencje: opis proponowanych metod (np. suche bańkowanie przesuwne na mm. przykręgosłupowe odc. lędźwiowego; masaż bańkami — technika gliding; techniki terapii mięśniowej: release punktów spustowych; ćwiczenia domowe: program 3 ćwiczeń). Przy każdej technice należy podać parametry: typ baniek, czas trwania, ciśnienie/siła (opisowo), pozycja pacjenta, liczba powtórzeń, częstotliwość sesji.

• Harmonogram i liczba sesji: planowana liczba wizyt (np. 8 sesji z częstotliwością 2x/tydzień przez 4 tygodnie) oraz terminy reewaluacji (np. kontrola po 3 i 8 sesjach).

• Kryteria oceny skuteczności i punkty kontrolne: jakie miary będą stosowane (VAS/NRS, skale funkcji — np. ODI dla odcinka lędźwiowego, ROM goniometryczny, testy funkcjonalne) oraz wartości progowe uznania za poprawę lub brak efektu.

• Ryzyka i plan postępowania przy powikłaniach: opis możliwych działań (np. jeśli narastające krwawienie po mokrej hijamie → natychmiastowe zgłoszenie/pochylenie do lekarza; jeśli objawy neurologiczne → pilna konsultacja neurologiczna).

• Zalecenia pozazabiegowe i domowa opieka: instrukcje dotyczące aktywności, chłodzenia/ciepła, przyjmowania leków, opatrunków (jeśli dotyczy).

• Koordynacja leczenia i skierowania: plan współpracy z lekarzem, fizjoterapeutą, ginekologiem itp. (kiedy wysłać skierowanie/epikryzę).

• Zgoda pacjenta i dokumentacja edukacji: potwierdzenie uzyskania świadomej zgody na proponowane interwencje oraz zapis informacji przekazanej pacjentowi (teach-back, materiały pisane).

• Plan monitorowania i zapis zmian planu: mechanizm aktualizacji planu w przypadku braku efektu lub wystąpienia powikłań.

Język zapisu i standardy dokumentacyjne

• Zapisy powinny być jasne, precyzyjne i zwięzłe. Unikać ogólników typu „poprawa możliwa” — zamiast tego: „oczekiwany spadek bólu o 2 pkt VAS w ciągu 4 tygodni”.

• Stosować terminologię zrozumiałą dla innych specjalistów i tam, gdzie to konieczne, krótko ją objaśniać (np. przy użyciu skrótów: VAS — wizualna skala bólu; ROM — zakres ruchu).

• Każdy zapis musi zawierać datę, godzinę i rozpoznanie osoby zapisującej (imię, uprawnienia, podpis elektroniczny).

• W dokumentacji elektronicznej stosować wersjonowanie — nie usuwać wcześniejszych wersji planu, a wprowadzać aktualizacje z uzasadnieniem i datą zmiany.

• W przypadku informacji wrażliwych (np. wyniki badań obrazowych, dane medyczne) stosować zasady RODO: ograniczony dostęp, szyfrowanie, archiwizacja zgodna z przepisami.

Format szablonu planu terapii (do umieszczenia w karcie pacjenta)

1. Nagłówek: Data / Terapeuta / Miejsce

2. Problem: krótko (numerowane)

3. Cele SMART: krótko- i długoterminowe + termin ewaluacji

4. Interwencje terapeutyczne: technika / parametry / czas trwania / uwagi bezpieczeństwa

5. Harmonogram: liczba sesji / częstotliwość / data następnej wizyty

6. Miary monitorujące: VAS, ROM, test funkcjonalny, inne (z wartościami bazowymi)

7. Zalecenia domowe: ćwiczenia / odpoczynek / leki / inne

8. Plan współpracy: konsultacje / skierowania / kontakt z lekarzem

9. Zgoda pacjenta: tak/nie + data + sposób uzyskania zgody (ustnie/pisemnie)

10. Notatki dodatkowe i podpis terapeuty

Kryteria modyfikacji planu i dokumentowanie zmian

• Brak poprawy według kryteriów po wyznaczonym czasie: jeśli cele SMART nie są realizowane (np. brak zmniejszenia bólu o ≥2 pkt VAS po 4 sesjach), należy wpisać datę reewaluacji, zmodyfikowane interwencje (np. zwiększenie częstotliwości, zmiana techniki na bardziej powięziową) oraz powód zmiany.

• Wystąpienie efektów niepożądanych: natychmiastowy wpis: opis zdarzenia, podjęte działania, rekomendacja dalsza (np. przerwanie techniki mokrej i skierowanie do lekarza).

• Zmiana stanu klinicznego lub nowych zaleceń medycznych: dokumentować nową diagnozę, konsultacje i wpływ na plan terapii.

• Każda zmiana musi być uzasadniona klinicznie i podpisać ją terapeuta; jeśli zmiana wymaga zgody pacjenta lub lekarza — dodać tę informację.

Współpraca z innymi specjalistami — co i jak przekazywać

• List referencyjny / epikryza powinna zawierać: krótką historię choroby, dotychczasowe interwencje, odpowiedź na terapię, aktualny plan i pytania do specjalisty (np. „prosimy o opinię w sprawie dalszej diagnostyki obrazowej” lub „czy modyfikować leczenie przeciwkrzepliwe?”).

• Dołączać obiektywne dane: skale bólu, ROM, wyniki testów funkcjonalnych, zdjęcia zmian skórnych (jeśli istotne) — wszystko z uwzględnieniem zgody pacjenta.

• Zgoda pacjenta na przesłanie dokumentacji jest obowiązkowa; należy zanotować, jaka forma zgody została udzielona.

Praktyczny przykład (krótki wpis w karcie terapeutycznej)

Data: 2025-10-01
Pacjent: Jan K., 42 lata
Rozpoznanie: Przewlekły ból lędźwiowy, postać mechaniczna (ICD M54.5).
Problemy: 1) Ból w dole pleców nasilony przy zgięciu (VAS 6/10). 2) Ograniczony ROM zgięcia tułowia (40°).
Cele:

• Krótkoterminowy: zmniejszenie bólu do ≤3/10 (VAS) po 4 sesjach.

• Długoterminowy: zwiększenie zgięcia tułowia o ≥15° po 8 sesjach.
  Interwencje:

• Suche bańkowanie przesuwne (gliding) mm. przykręgosłupowych L1–L5, 10 minut, 2x/tydz. (4 sesje jako etap 1).

• Manualny release punktów spustowych mm. prostownika grzbietu, 10 min.

• Ćwiczenia domowe: 3 ćwiczenia rozciągające + 1 wzmacniające, wykonywać codziennie 2x10 powtórzeń.
  Harmonogram: 8 sesji, 2x/tydz., reewaluacja po 4 i 8 sesjach.
  Miary monitorujące: VAS, ROM (goniometr), test Sit-and-Reach. Bazowe: VAS 6/10, ROM 40°.
  Zalecenia: unikać ciężkiego dźwigania przez 48 h po sesji; stosować delikatne rozciąganie od dnia następnego.
  Zgoda: uzyskana ustnie i potwierdzona podpisem pacjenta.
  Podpis: mgr T. Nowak, terapeuta bańkami.

Krótkie ćwiczenie praktyczne (do wykonania przez kursantów, 20–30 minut)

1. Scenariusz (krótki): pacjentka 55 lat z bólem szyi i ograniczeniem rotacji prawej o 25° po urazie przeciążeniowym. Przyjmujesz ją na pierwszą wizytę.

2. Zadanie: wypełnij szablon planu terapii (krótkie wpisy): trzy najważniejsze problemy, cele SMART (krótko- i długoterminowe), zaproponowane trzy interwencje (z parametrami), harmonogram (liczba sesji), miary monitorujące i warunki modyfikacji planu. (Uwaga: nie opisuj techniki mokrej hijamy — jeśli rozważana, zanotuj konieczność konsultacji medycznej.)

3. Checklist oceny ćwiczenia: czy cele są mierzalne i określone w czasie; czy interwencje mają parametry (czas, częstotliwość); czy przewidziano miary oceny; czy zapisano sposób uzyskania zgody i plan reewaluacji.

W zadaniu praktycznym instruktor powinien przejrzeć plany uczestników, zwrócić uwagę na: precyzję celów SMART, kompletność parametrów zabiegów, realność harmonogramu, adekwatność miar monitorujących i zgodność z zasadami bezpieczeństwa oraz dokumentacji.