5.4. Diagnostyka wg TCM (tradycyjnej medycyny chińskiej): punktów meridianowych przydatnych dla bańkowania

8. Prowadzenie dokumentacji wg modelu TCM

Elementy dokumentacji klinicznej specyficzne dla TCM

1. Dane administracyjne i zgoda

   • Imię i nazwisko, wiek, płeć, dane kontaktowe.

   • Data wizyty, numer karty pacjenta.

   • Podpisana świadoma zgoda na procedury (zawierająca zakres terapii TCM, bańkowanie, ewentualne ryzyko i informacje o konieczności skierowania do lekarza przy „czerwonych flagach”).

   • Zgoda na fotografię języka/pola zabiegowego (oddzielna, zgodna z RODO).

2. Wywiad ogólny i anamneza TCM

   • Krótkie streszczenie skargi głównej (chief complaint): czas trwania, przebieg, czynniki modyfikujące.

   • Objawy towarzyszące: trawienie, apetyt, pragnienie, temperatura odczuwana, pocenie, sen, oddawanie moczu i stolca, cykl menstruacyjny (jeśli dotyczy), emocje/stre s.

   • Historia chorób przewlekłych, przyjmowane leki i suplementy, alergie, istotne badania lekarskie.

3. Dokumentacja języka

   • Systematyczne zapisanie cech: kształt języka (spuchnięty, zanikający), kolor powierzchni (blady, różowy, czerwony, ciemnoczerwony), nalot (brak, cienki, gruby; biały, żółty; wilgotny, suchy; punktowy), lokalizacja zmian (przód, bok, środek, tył), obecność „wysp”/plam (lingua geographica) — wielkość i rozmieszczenie.

   • Skala/opis: proponowane pola do wypełnienia (np. kolor: 1–5, nalot: 0/1/2/3 + krótki opis).

   • Fotografia kliniczna: data, numer zdjęcia, strona zgody, warunki (stałe oświetlenie, białe tło, odległość). Adnotacja o zgodzie pacjenta i miejscu przechowywania zdjęcia.

4. Dokumentacja pulsu

   • Lokalizacja: prawa/lewa ręka — trzy pozycje (cun, guan, chi).

   • Cecha każdego impulsu: tempo (przyspieszony/zwolniony), siła (silny/słaby), głębokość (powierzchowny/głęboki), rodzaj (chropowaty, linowy, przesuwający się, pełny, pusty, napięty, miękki).

   • Notacja standardowa np. „P: L: cun – płytki, guan – miękki, chi – głęboki; R: cun – napięty, guan – linowy, chi – słaby”.

5. Ocena wzorców TCM

   • Wzorzec podstawowy i wtórne (np. „Niedobór Śledziony z obecnością wilgoci; element stagnacji Wątroby”).

   • Uzasadnienie wzorca: powiązanie obrazu języka, pulsu i wywiadu funkcjonalnego.

6. Ocena funkcjonalna (integracja z medycyną konwencjonalną)

   • Testy funkcjonalne: zakres ruchu, testy siły, testy specjalistyczne istotne dla skargi.

   • Wyniki badań dodatkowych (o ile pacjent przedstawia dokumenty): wyniki badań krwi, obrazowych itp. — istotne uwagi w kontekście TCM (np. anemia → korelacja z niedoborem krwi).

7. Plan terapeutyczny

   • Krótkoterminowe i długoterminowe cele.

   • Konkretne interwencje: punkty akupunktury (z lokalizacją), techniki i parametry bańkowania (rodzaj baniek, czas, metoda: statyczne/przesuwne; uwagi bezpieczeństwa), zastosowanie moxy, terapia manualna, dietetyka TCM, zalecenia dotyczące stylu życia.

   • Częstotliwość i proponowany harmonogram wizyt.

   • Informacje o ewentualnym skierowaniu (np. do lekarza rodzinnego, ginekologa, gastrologa).

8. Monitorowanie i notatki po sesji

   • Reakcje bezpośrednie: subiektywne odczucia pacjenta (bólowe, energetyczne), obserwacje kliniczne (zmiana koloru języka, puls), niepożądane reakcje (sinienia, krwawienie, omdlenie). Zanotować czas i opis.

   • Zalecenia po zabiegu: opatrunki, odpoczynek, zakaz kąpieli (jeśli dotyczy), dieta.

   • Data następnej wizyty i planowana modyfikacja terapii.

9. Skale i narzędzia oceny wyników

   • Wdrożyć proste skale pomiarowe: VAS dla bólu, skala częstotliwości wzdęć, kwestionariusz jakości życia, ocena apetytu/snu. Wykorzystywać te same narzędzia przy każdej kontroli, aby porównywać rezultaty.

10. Przechowywanie i bezpieczeństwo danych

    • Zapis zgodny z RODO: miejsce przechowywania (system elektroniczny z dostępem hasłowym lub papier w szafie zamykanej), okres przechowywania, uprawnienia do wglądu.

    • Dokumentacja zgody na udostępnienie danych innym specjalistom.

    • Procedury postępowania przy incydentach i zdarzeniach niepożądanych: rejestr zdarzeń, raportowanie do przełożonego/superwizora.

Sposób zapisu: format i przykładowe pola (szablon)

• Nagłówek: dane pacjenta, data, numer karty.

• Sekcja A — Wywiad: (bullet points)

• Sekcja B — Język: (kolor, nalot, kształt, zdjęcie nr)

• Sekcja C — Puls: (R: cun/guan/chi — opis; L: cun/guan/chi — opis)

• Sekcja D — Diagnoza TCM: (wzorzec główny / wzorce dodatkowe)

• Sekcja E — Ocena funkcjonalna: (ROM, testy)

• Sekcja F — Plan: (punkty, bańki, fizjoterapia, dieta)

• Sekcja G — Notatka po zabiegu: (reakcje, zalecenia)

• Sekcja H — Kryteria sukcesu i data ewaluacji

Przykład wypełnionej karty — przypadek praktyczny

Pacjent: Jan K., 45 lat; data: 2025-06-12.

• Wywiad: Ból lędźwiowy od 3 miesięcy po dźwignięciu ciężaru; nasilony przy dłuższym siedzeniu; wzdęcia sporadyczne; sen przerywany.

• Język: średniej wielkości, lekko spuchnięty na bokach, nalot biały, cienki u nasady; dwie niewielkie czerwone „wyspy” po bokach bocznych (zdjęcie #L-20250612).

• Puls: L: cun — miękki, guan — miękki, chi — głęboki, R: cun — napięty, guan — linowy, chi — słaby.

• Diagnoza TCM: Niedobór Śledziony z wilgocią + stagnacja Wątroby (wpływ na ból lędźwiowy).

• Ocena funkcjonalna: zgięcie tułowia do przodu do 45° (poprzednio 65°), test wyprostny negatywny; symetryczna siła kończyn dolnych.

• Plan:

  • Akupunktura: ST36 (L/R), SP3 (L/R), LV3 (R), GB34 (R) — 1x/tydz.

  • Bańki: przesuwne wzdłuż linii żołądkowej; krótka statyczna aplikacja BL23/BL25 (tył) 3–4 minuty — raz w tygodniu.

  • Dieta: unikać zimnych i surowych potraw, ograniczyć nabiał i słodycze.

  • Ćwiczenia: marsz 30 min/dzień, ćwiczenia rozciągające kręgosłup lędźwiowy.

• Notatka po zabiegu: pacjent zgłasza natychmiastową ulgę w bólu (VAS 6 → 4); brak powikłań; zalecenie odpoczynku i unikania ciężkiego dźwigania.

• Kryteria oceny: poprawa VAS do ≤3 i zwiększenie ROM do >60° w ciągu 4 tygodni.

• Kolejna wizyta: 2025-06-19.

Integracja dokumentacji z terapią bańkami i TCM — ważne uwagi praktyczne

• Dokumentuj parametry bańkowania: typ baniek, rozmiar, intensywność próżni, czas trwania, lokalizacja, technika (statyczna/przesuwna). To pozwala ocenić zależność efekt-reakcja i uniknąć powikłań przy kolejnych sesjach.

• Fotografie sekwencyjne: zdjęcia języka i obszaru poddawanego bańkowaniu przed i po kilku sesjach — ułatwiają ocenę powodzenia terapii w ujęciu TCM i funkcjonalnym.

• Powiązanie obserwacji TCM z wynikami funkcjonalnymi: np. ustąpienie nalotu języka i poprawa apetytu korelują z lepszym trawieniem i zwiększeniem aktywności.

Ćwiczenie praktyczne dla kursantów — dokumentacja i analiza (45–60 min)

1. Materiały: trzy krótkie studia przypadków (wydrukowane z opisem wywiadu i dwóch zdjęć języka), formularz dokumentacji TCM (szablon).

2. Zadanie indywidualne (20–25 min):

   • Wypełnij pełną kartę pacjenta dla przydzielonego przypadku: wywiad, opis języka, puls (zadajemy cechy pulsu w opisie), diagnoza TCM, plan terapeutyczny (w tym parametry bańkowania), kryteria ewaluacji.

   • Zwróć szczególną uwagę na zapis zgody i notatki po zabiegu.

3. Weryfikacja w parach (10–15 min):

   • Zamieńcie karty i oceńcie: czy diagnoza jest logicznie umotywowana, czy plan jest bezpieczny i realistyczny? Uzupełnijcie brakujące elementy.

4. Omówienie grupowe (15–20 min):

   • Instruktor omawia 2–3 karty, podkreślając dobre praktyki zapisu i typowe błędy (brak zgody na zdjęcia, niedokładny opis języka, brak kryteriów oceny).

5. Zadanie domowe:

   • Przeprowadzić 3 prawdziwe dokumentacje (pod nadzorem), włączyć fotografię języka za zgodą pacjenta i ocenić zmiany po 3 sesjach.

Najczęstsze błędy w dokumentacji TCM i jak ich unikać

• Zaniedbanie dokładnego opisu języka i pulsu: traktuj jako obowiązkowy element, nie jedynie notatkę „język: ok”.

• Brak zgód na zdjęcia i przechowywanie: zawsze uzyskać pisemną zgodę i zapisać ją w dokumentacji.

• Niejasne cele terapeutyczne: cele muszą być mierzalne; zapisz terminy ewaluacji.

• Brak zapisu parametrów bańkowania: uniemożliwia to analizę przyczyn ewentualnych sinień/reakcji i modyfikację protokołu.

• Słaba integracja z oceną funkcjonalną: nie łączyć tylko obserwacji TCM — zawsze wpisz konkretne testy funkcjonalne i ich wyniki.

Etyka, prawo i odpowiedzialność

• Dokumentacja powinna odzwierciedlać rzeczywiste czynności: niedozwolone jest fałszowanie wyników.

• W przypadku stwierdzenia „czerwonych flag” natychmiast dokumentuj powód skierowania i to, do kogo pacjent został skierowany.

• Pamiętaj o obowiązujących przepisach krajowych dotyczących prowadzenia dokumentacji medycznej — w wielu jurysdykcjach praktyka TCM musi przestrzegać standardów ochrony danych i zapisów medycznych.