5. Fazy gojenia tkanek — hemostaza, zapalenie, proliferacja, remodelacja

Hemostaza (minuty → godziny)

• Mechanizm: natychmiast po uszkodzeniu naczyń uruchamia się kaskada hemostatyczna — skurcz naczyń, agregacja płytek (trombocyty) i tworzenie skrzepu (fibryna). Płytki uwalniają też mediatory (PDGF, TGF-β) inicjujące późniejsze etapy gojenia.

• Markery molekularne: tromboksan A2, ADP, uwalniane czynniki wzrostu (PDGF).

• Objawy kliniczne: zatrzymanie krwawienia, tworzenie strupa.

• Implikacje dla terapii bańkami: bezpośrednio po świeżym, aktywnym krwawieniu (np. po nacięciach przy hijama) zabiegi suchym bańkowaniem lub masaż bańkami powinny być odłożone do ustąpienia aktywnego krwawienia i stabilizacji hemostazy. W praktyce: odczekać co najmniej kilka godzin — zależnie od kontekstu medycznego i zaleceń osoby nadzorującej (zwłaszcza przy mokrej hijama).

• Ćwiczenie praktyczne 1 (warsztat, 30 min): omówienie protokołów postępowania w pierwszych godzinach po procedurze inwazyjnej — role play: terapeuta informuje „pacjenta” o tym, jakie objawy świadczą o stabilnej hemostazie i kiedy można planować kolejne zabiegi.

Fazа zapalna (godziny → 3–7 dni)

• Mechanizm: to intensywny etap oczyszczania rany. Neutrofile przybywają jako pierwsze (kilka godzin), następuje napływ monocytów i różnicowanie w makrofagi. Makrofagi wydzielają cytokiny prozapalne (TNF-α, IL-1β), chemokiny oraz czynniki wzrostu (VEGF, TGF-β), które kierują fazą naprawczą. Proces związany jest z obrzękiem, zwiększoną przepuszczalnością naczyń i bólem.

• Markery kliniczne i laboratoryjne: zaczerwienienie, ocieplenie, obrzęk, ból, możliwie niewielki wysięk; lokalny wzrost CRP/WSR w cięższych przypadkach (systemowa reakcja).

• Implikacje dla bańkowania:

  • Suche bańkowanie (low intensity): może być stosowane bardzo ostrożnie w łagodnej fazie zapalnej w celu poprawy mikrocyrkulacji i drenażu limfatycznego, ale tylko jeśli nie ma aktywnego zakażenia, nadmiernej bolesności czy gorączki.

  • Intensywne techniki/masaż bańkami: odradzane w ostrej zapalnej fazie, ponieważ mogą pogłębić obrzęk i ból lub zwiększyć krwawienie powierzchowne.

  • Hijama mokra: nigdy nie wykonywać przy objawach aktywnego zakażenia w miejscu zabiegu; mokre nacięcia przed ustąpieniem ostrej fazy zapalnej zwiększają ryzyko komplikacji.

• Praktyczny przykład: pacjent z przeciążeniowym mikrouszkodzeniem mięśnia (np. ból mięśnia po intensywnym treningu). Po 24–48 godzinach (ostra faza zapalna) wybieramy delikatne suche bańkowanie w celu poprawy drenażu i usunięcia metabolitów, unikając głębokich, długotrwałych baniek.

• Ćwiczenie praktyczne 2 (demo + praktyka, 60–90 min): w grupach pokaz i ćwiczenia: ocena objawów zapalenia (palpacja, porównanie temperatur, skala bólu), określanie czy i jakie techniki bańkowania są wskazane; przygotowanie krótkiej notatki klinicznej o decyzji terapeutycznej.

Fazа proliferacyjna (2–10 dni → kilka tygodni)

• Mechanizm: przejście od oczyszczania do odbudowy: fibroblasty produkują kolagen typu III, tworzy się ziarnina, angiogeneza (VEGF) zwiększa perfuzję, a miofibroblasty uczestniczą w obkurczaniu rany. Późna proliferacja obejmuje też re-epitelizację naskórka.

• Markery: widoczny płaski proces ziarninowania, zmniejszanie bólu i obrzęku, poprawa funkcji; molekularnie wzrost VEGF, PDGF, FGF.

• Implikacje dla bańkowania:

  • Okno terapeutyczne: faza proliferacyjna jest najbardziej „sprzyjająca” dla terapii manualnych. Suche bańkowanie (statyczne + gliding) i masaż bańkami mogą: poprawić ukrwienie, wspomóc układ limfatyczny, zmniejszyć napięcie mięśniowe wokół blizny i przyspieszyć reorganizację tkanki.

  • Parametry: umiarkowane ciśnienie próżniowe, krótsze czasy trzymania baniek na obszarach bezpośrednio nad świeżą ziarniną; unikać bezpośredniego silnego przesuwania po świeżo tworzącej się tkance ziarninowej do momentu wygojenia naskórka.

  • Przeciwwskazania względne: jeśli istnieje podejrzenie infekcji (pogrubiona, nieładnie pachnąca ziarnina), wstrzymujemy się i kierujemy do lekarza.

• Praktyczny przykład: blizna po urazie mięśniowym po 10–14 dniach — zastosowanie techniki „gliding cupping” wzdłuż linii blizny w seriach 2–3 sesji, co 5–7 dni, w celu poprawy mobilności tkanek i zmniejszenia przykurczu.

• Ćwiczenie praktyczne 3 (kliniczna stacja, 90 min): praktyczna praca nad modelami blizn/sztucznych tkanek — określanie parametrów baniek (rozmiar, ciśnienie, czas trzymania) oraz przeprowadzenie serii gliding cupping z pomiarem ROM przed i po sesji.

Fazа remodelacji (kilka tygodni → miesiące, nawet do roku)

• Mechanizm: kolagen typu III zastępowany jest kolagenem typu I; przebudowa włókien kolagenowych zgodnie z linią napięć mechanicznych; zmniejszanie unaczynienia ziarniny; dojrzewanie blizny. MMP (metaloproteinazy macierzy) oraz ich inhibitory (TIMP) regulują przebudowę ECM.

• Markery kliniczne: blizna staje się mniej czerwono-naczyniowa, mniej elastyczna początkowo, następnie stopniowo poprawia elastyczność i wytrzymałość. Możliwe uczucie „ciągnięcia” lub ograniczenia ruchu przez miesiące.

• Implikacje dla bańkowania:

  • Aktywna rola terapii manualnej: to kluczowa faza dla interwencji mających zmniejszyć adhezje, poprawić przemieszczalność powięzi i mięśni oraz zoptymalizować orientację kolagenu. Techniki powięziowego bańkowania, połączenie z mobilizacją tkanek miękkich i ćwiczeniami terapeutycznymi są wskazane.

  • Częstotliwość: programy cykliczne (np. 1 sesja/7–14 dni) przez kilka miesięcy z równoległym programem ćwiczeń domowych zwiększających obciążenie funkcjonalne w kierunku fizjologicznych linii napięć.

  • Ryzyko: nadmierne, zbyt agresywne interwencje mechaniczne w bardzo wczesnej remodelacji mogą prowadzić do nawracającego procesu zapalnego i zaburzeń w układzie kolagenowym. Z kolei zbyt łagodne postępowanie może utrwalać przykurcz i ograniczenie funkcji.

• Praktyczny przykład: pacjent po niewielkiej operacji barku z ograniczeniem odwodzenia — w fazie remodelacji (6–12 tygodni) stosujemy serię technik powięziowych z bańkami + ćwiczenia oporowe ukierunkowane na linię sił (np. progresywne podnoszenia w zakresie poprawionym manualnie). Monitorujemy zakres odwodzenia co 2 tygodnie.

• Ćwiczenie praktyczne 4 (program interwencji, 120 min): kursanci w małych zespołach opracowują program 12-tygodniowy dla pacjenta ze zrostową blizną po cesarskim cięciu lub po urazie mięśnia udowego — harmonogram zabiegów bańkami, terapii manualnej i ćwiczeń domowych, z planem oceny (ROM, skala funkcji, zdjęcia dokumentacyjne).

Specyficzne zagadnienia łączące fazy gojenia z praktyką bańkowania

• Odwracalność i czas reakcji: fazy nie są sztywne — u niektórych pacjentów (np. cukrzyca, palenie) przejście z fazy zapalnej do proliferacyjnej jest opóźnione; terapeuta powinien brać pod uwagę ogólny stan zdrowia, leki i styl życia.

• Wskaźniki kliniczne do decyzji o kontynuacji/zatrzymaniu terapii: narastający ból, rozszerzające się zaczerwienienie, gorączka, ropny wysięk — to sygnały odsyłające do opieki medycznej. Z kolei stopniowa poprawa ROM, zmniejszanie bólu i normalizacja koloru blizny to sygnały, że terapia przynosi korzyści.

• Interakcje z farmakologią: np. przewlekłe stosowanie steroidów hamuje fazy zapalną i proliferacyjną → spowolnione gojenie; NLPZ mogą zmniejszać syntezę prostaglandyn i pośrednio wpływać na przebieg gojenia. W dokumentacji powinniśmy notować leki pacjenta.

• Specjalne populacje: u osób starszych i współtowarzyszących schorzeń (cukrzyca, choroby naczyniowe) preferujemy łagodne parametry, dłuższe przerwy między sesjami i ścisły monitoring.

Narzędzia oceny i dokumentacji (praktyczne)

• Karty obserwacji gojenia: daty zabiegów, opis wyglądu rany/blizny (kolor, wysięk, zapach), pomiar obwodu i ROM, NRS bólu, zdjęcia referencyjne co 1–2 tygodnie.

• Protokół decyzyjny: checklist przed zabiegiem (czy nie ma gorączki/objawów infekcji, czy stabilna hemostaza, czy leki zmieniające krzepliwość).

• Metody pomiarowe: taśma antropometryczna (obwód), goniometr (ROM), termometr skóry (w razie potrzeby), skala Vancouver Scar Scale (ocena blizn w fazie remodelacji).

Scenariusze kliniczne do omówienia (do wykorzystania na seminarium)

1. Świeża rana po skaleczeniu (48 h) — jakie techniki bańkowania są dopuszczalne? Kiedy zaplanować pierwszą sesję i jakie parametry wybrać?

2. Przeciążeniowy ból mięśnia 72 h po wysiłku — jak rozpoznać przesunięcie z fazy zapalnej do proliferacyjnej i jak to wpływa na wybór techniki?

3. Blizna po cesarce, 8 tygodni — zaprojektuj program remodelacji z użyciem baniek i ćwiczeń.

Kompetencje, które powinien zdobyć kursant

• Rozróżnianie faz gojenia i powiązanie ich z wyborem techniki bańkowania.

• Umiejętność oceny klinicznej rany/blizny oraz dokumentacji zmian w czasie.

• Planowanie bezpiecznych, skutecznych interwencji manualnych zsynchronizowanych z fazami biologicznymi gojenia.

• Prawidłowe kierowanie pacjenta do konsultacji medycznej, gdy obserwowane objawy wskazują na patologię gojenia.