2.2. Zapobieganie zakażeniom krzyżowym — rękawice, postępowanie z krwią (dot. hijama)

5. Zapobieganie kontaktowi krzyżowemu między pacjentami

Zasadnicze zasady operacyjne

Stosuj zasady standardowych środków ostrożności (universal precautions) wobec każdego pacjenta — traktuj wszystkie wydzieliny i krew jako potencjalnie zakaźne.
Organizuj pracę gabinetu tak, aby uniknąć bezpośredniego i pośredniego kontaktu między pacjentami: odseparowanie stref rejestracji, poczekalni i gabinetów, minimalizacja jednoczesnej obecności pacjentów.
Wprowadź jasne procedury dotyczące obiegu materiałów (ręczniki, prześcieradła, sprzęt) oraz ładu przestrzennego (kierunek ruchu pacjentów, oznakowanie).

Planowanie przepływu pacjentów

Harmonogramowanie wizyt: zostawiaj przerwy między kolejnymi pacjentami na przewidziane czyszczenie i dezynfekcję stanowiska (np. 10–15 minut w zależności od procedury i rozmiaru gabinetu).
Oddzielne wejścia/strefy: tam, gdzie to możliwe, dedykuj oddzielne strefy wejścia/wyjścia lub wyznacz jednokierunkowy ruch pacjentów, aby ograniczyć mijanie.
Minimalizacja towarzyszących: ogranicz liczbę osób towarzyszących — wyjątki zaznacz w polityce (dzieci, opiekunowie osób zależnych).

Wyposażenie i układ poczekalni

Meble w poczekalni powinny być rozmieszczone tak, aby zapewnić odpowiedni dystans między pacjentami; usuń zbędne elementy (ulotki, czasopisma), które mogą być fomitem.
Udostępnij środki do dezynfekcji rąk przy wejściu oraz wywiesz kartę z instrukcją higieny (krótkie kroki mycia rąk i korzystania z płynu dezynfekcyjnego).
W miarę możliwości zastosuj system powiadomień SMS/telefonicznych („przyjdź dokładnie o godzinie”) zamiast dużych grup oczekujących.

Postępowanie z odzieżą i materiałami kontaktowymi

Używaj materiałów jednorazowego użytku tam, gdzie jest to zasadne (np. jednorazowe prześcieradła, chusteczki), zwłaszcza podczas procedur kontaktujących się z krwią.
Tekstylia wielokrotnego użytku (prześcieradła, ręczniki) powinny być wymieniane po każdym pacjencie i przewożone w zamkniętych pojemnikach do pralni. Pranie: minimum 60°C + detergent.
Przechowuj czyste materiały w zamkniętych szafkach lub opakowaniach — wyjmuj je pojedynczo, aby nie zanieczyszczać reszty zapasu.

Sprzęt i narzędzia — podział i oznaczenia

Wyznacz sprzęt wyłącznie do jednego pacjenta tam, gdzie to możliwe (np. jednorazowe końcówki, ręczniki).
W przypadku sprzętu wielokrotnego użytku stosuj jednoznaczne oznakowanie „czyste / użyte / do sterylizacji” i trasy przepływu (dirty → cleaning → sterile storage).
Używaj podstawek ochronnych, folii jednorazowych lub fartuchów jednorazowych na elementach trudnych do odkażenia (np. zagłówki stołów).

Czystość powierzchni i dezynfekcja między pacjentami

Po każdej wizycie dezynfekuj powierzchnie, z którymi pacjent miał kontakt — blat, oparcie i siedzisko leżanki, elementy regulacyjne, przyciski, ewentualne urządzenia pomiarowe.
Stosuj środki o udowodnionym działaniu wobec bakterii i wirusów przenoszonych krwią; przestrzegaj czasu kontaktu i instrukcji producenta.
Dokumentuj wykonane dezynfekcje (karta stanowiska z polem „dezynfekcja po wizycie” + inicjały osoby wykonującej).

Ograniczanie fomitozy

Usuń wspólne przedmioty dotykowe (długop, formularz w jednym egzemplarzu) lub dezynfekuj je po każdym użyciu.
Wprowadź cyfrowe formularze i zgody (tablet z dezynfekcją po każdym użyciu) lub dostarczaj pacjentowi jednorazowy długopis, który zabiera (nisko kosztowe rozwiązanie).
Tam, gdzie wymagane jest wypełnianie papierowych dokumentów, przygotuj tzw. „strefę biurową” z szybkim dostępem do środka do dezynfekcji rąk i raz używanego długopisu.

Specyfika procedur związanych z krwią (hijama)

Procedury mokre powinny być przeprowadzane w osobnym pomieszczeniu z ograniczonym dostępem, z wyznaczonym obiegiem brudnych materiałów oraz natychmiastowym zabezpieczeniem krwi i odpadów.
Posługuj się podkładami jednorazowymi, od miękkich podkładów chłonnych aż po jednorazowe pokrowce na leżankę.
Zapewnij natychmiastową dezynfekcję stanowiska i wymianę wyposażenia między pacjentami zgodnie z procedurami modułu 2.2.5.

Edukacja pacjentów i instrukcje przed-wizyta / po-wizyta

Przed wizytą informuj pacjentów o zasadach przychodzenia: bez osób towarzyszących (chyba że konieczne), przybycie na umówioną godzinę, dezynfekcja rąk przy wejściu.
Po zabiegu przekaż krótkie instrukcje higieniczne dotyczące zachowania i higieny rany/opatrunku (jeśli dotyczy), wskazówki kiedy kontaktować gabinet lub lekarza.
Dystrybuuj materiały informacyjne w formie elektronicznej (SMS, e-mail) zamiast drukowanych broszur.

Procedury awaryjne i postępowanie przy wykryciu zakażenia

Jeśli w trakcie wizyty wystąpi podejrzenie aktywnej infekcji u pacjenta (objawy, krwawienia patologiczne), przerwij przyjęcia kolejnych pacjentów, przeprowadź izolację pacjenta i dezynfekcję pomieszczenia zgodnie z procedurami.
Powiadom przełożonego i zapisz incydent w rejestrze zdarzeń potencjalnie zakaźnych; w razie potrzeby skieruj pacjenta do wskazanej opieki medycznej.

Monitorowanie i kontrola ryzyka

Wprowadź listę kontrolną „Checklistę międzywizytową” — punkt po punkcie: wymiana prześcieradła, dezynfekcja wszystkich punktów dotykowych, utylizacja odpadów, wietrzenie pomieszczenia (jeśli wymagane) i rozliczenie czasu przerwy.
Prowadź regularne audyty (np. tygodniowe) i zapisy wyników; wyniki omawiaj na spotkaniach zespołu i wprowadzaj korekty.

Przykładowe scenariusze i ich rozwiązania (cases)

Scenariusz A — Zbyt krótki czas między pacjentami: Rejestracja planuje wizyty co 10 minut; pacjenci zaczynają się nakładać w poczekalni. Rozwiązanie: przestaw harmonogram na 20-minutowe sloty dla procedur kontaktujących krew, wprowadź powiadomienia SMS „przyjdź dokładnie o”.
Scenariusz B — Wspólne użycie urządzenia pomiarowego (np. ciśnieniomierz): Sprzęt jest dotykany przez wielu pacjentów. Rozwiązanie: używaj jednorazowych rękawów ochronnych na mankiet lub dezynfekuj pełny mankiet i przyrząd po każdym użyciu (zgodnie z instrukcją producenta).
Scenariusz C — Prześcieradło wielokrotnego użytku zabrudzone krwią: Prześcieradło nie zostało natychmiast wymienione. Rozwiązanie: natychmiast usunąć, zastąpić jednorazowym; zabrudzone tekstylia umieścić w zamkniętym worku na odpady zakaźne i skierować do prania zgodnego z procedurą.

Ćwiczenia praktyczne dla kursantów

Ćwiczenie 1 — Projekt przepływu pacjenta: w zespołach zaprojektujcie układ gabinetu — poczekalnia, rejestracja, gabinet zabiegowy, wejście/wyjście. Uwzględnijcie dystans, jednokierunkowy ruch i minimum kontaktów między pacjentami. Prezentacja projektu i uzasadnienie decyzji (30–45 min).
Ćwiczenie 2 — Symulacja kolejki: przeprowadź symulację trzech pacjentów z krótkim odstępem czasowym. Zadaniem kursantów jest obsłużyć wszystkich zgodnie z zasadami zapobiegania krzyżowaniu: czas dezynfekcji, odległość, utylizacja materiałów. Ocena na podstawie checklisty międzywizytowej (20–30 min).
Ćwiczenie 3 — Kontrola fomitu: ustaw stół z kilkoma przedmiotami wspólnymi (długopis, klawiatura tabletu, ciśnieniomierz). Kursanci mają za zadanie opracować protokół czyszczenia i dezynfekcji każdego elementu oraz przećwiczyć praktycznie dezynfekcję (15–20 min).
Ćwiczenie 4 — Audyt międzywizytowy: kursanci losowo otrzymują karteczki z hipotetycznymi błędami („nie wymieniono prześcieradła”, „brak dezynfekcji mankietu”). Mają przygotować raport, zalecenia naprawcze i plan monitorowania (30–40 min).

Dokumentacja i formularze pomocnicze (wzory)

Formularz „Checklist międzywizytowy” — pola: data, godzina, inicjały, prześcieradło wymienione (TAK/NIE), dezynfekcja punktów dotykowych (TAK/NIE), odpady zutylizowane (TAK/NIE), komentarze.
Formularz „Ocena ryzyka kontaktu krzyżowego” — krótka ankieta do wypełnienia po incydencie: opis, potencjalni narażeni pacjenci, podjęte działania, rekomendacje.
Instrukcja obsługi urządzeń wielokrotnego użytku z tabelą dezynfekcji (środek, stężenie, czas kontaktu, częstotliwość).

Szkolenie personelu i nadzór

Przeprowadzaj szkolenia wstępne i odświeżające dotyczące zapobiegania kontaktowi krzyżowemu; w programie: higiena rąk, PPE, postępowanie z tekstyliami, harmonogramowanie wizyt.
Wyznacz osobę odpowiedzialną za nadzór higieny (Higienistę gabinetu) — kontrola checklist, uzupełnianie zapasów środków dezynfekcyjnych, prowadzenie rejestrów.
Wprowadź system zgłaszania niezgodności (anonimowy formularz) i proces korekcyjny.

Mierniki efektywności

Procent wizyt z poprawnie wypełnioną checklistą międzywizytową.
Liczba zgłoszonych incydentów kontaktu krzyżowego na 1000 wizyt (celem jest spadek w czasie).
Wyniki auditów niespodziewanych (np. 90% zgodności jako cel).