2.1. Standardy higieny i dezynfekcji w gabinecie (narzędzia, powierzchnie, odpad medyczny)

1. Mycie rąk i dezynfekcja przed/po zabiegu — opis szczegółowy, profesjonalny

Cel i kluczowe zasady

Mycie rąk i dezynfekcja są podstawowym, najskuteczniejszym środkiem zapobiegania zakażeniom krzyżowym w praktyce zabiegowej. Celem jest mechaniczne usunięcie zabrudzeń i obniżenie ładunku drobnoustrojów do poziomu, przy którym ryzyko przeniesienia jest minimalne. W praktyce bańkowania i hijama należy rozróżnić dwie podstawowe sytuacje: (A) ręce widocznie zabrudzone lub skażone krwią/płynami ustrojowymi — wtedy obowiązuje mycie ręczne z użyciem mydła i wody; (B) ręce nie widocznie zabrudzone — wtedy preferowany jest alkoholowy preparat do odkażania rąk (ABHR — alcohol based handrub).

Uwaga praktyczna: w procedurach mokrych (hijama) zawsze traktujemy ryzyko kontaktu z krwią jako wysokie i planujemy sekwencję: umycie → odkażenie → rękawice jednorazowe → zmiana rękawic po kontakcie z krwią/ciałami.

Preparaty i stężenia (praktyczne wskazania)

Alkoholowe preparaty do odkażania rąk (ABHR) — preferowane tam, gdzie ręce nie są widocznie zabrudzone. Składnik aktywny: etanol (zwykle 60–80% obj.), izopropanol (ok. 60–75% obj.) lub mieszanka. Preparaty na bazie alkoholu działają szybko, są dobrze tolerowane i nie wymagają spłukiwania.
Mydło i woda (mycie ręczne) — zwykłe mydło do rąk lub medyczne mydło dezynfekcyjne; konieczne przy widocznym zabrudzeniu, po kontakcie z krwią, po zdjęciu rękawic z uszkodzeniem, po skorzystaniu z toalety.
Chlorheksydyna/podh że — stosowana jako składnik płynów do chirurgicznego mycia rąk (np. chlorheksydyna 2–4%), przy dłuższej ochronie działania bakteriobójczego; decyzja zależna od polityki placówki i rodzaju procedury.
Płyny do mycia o działaniu bakteriostatycznym (np. mydła z dodatkiem surfaktantów) — pomocne w usuwaniu oleistych zabrudzeń.

Technika — krok po kroku

A. Mycie ręczne (widoczne zabrudzenie / po kontakcie z krwią)

Zmoczyć ręce wodą (ciepła/l temper. pokojowa).
Nałożyć ilość mydła umożliwiającą pianę na całej powierzchni dłoni.
Myć przez 40–60 sekund obejmując: dłonie, grzbiety dłoni, przestrzenie między palcami, okolice kciuka, opuszki palców i paznokcie, nadgarstki.
- technika: pocierać dłonie o siebie, każdy palec z osobna, obroty kciuka w dłoni przeciwnej, wcierać pod paznokciami.
Dokładnie spłukać wodą, skierować strumień tak, by zanieczyszczenia spływały od nadgarstków ku opuszkam.
Osuszyć jednorazowym ręcznikiem papierowym lub w systemie suszarek bezdotykowych.
Zamknąć kran ręcznikiem papierowym (aby uniknąć ponownego skażenia).
Jeśli procedura wymaga — odkażić ręce ABHR przed założeniem rękawic, po osuszeniu.

B. Dezynfekcja rękoma (ABHR) — rutina przed i po zabiegu (gdy brak widocznego zabrudzenia)

Nałożyć na suchą skórę ilość preparatu zgodną z instrukcją producenta (zwykle do pokrycia całych dłoni — ok. 3–5 ml w zależności od pompki).
Wcierać preparat przez 20–30 sekund aż do całkowitego wyschnięcia; technika obejmuje:
- pocieranie dłoni o siebie, grzbietów dłoni, przestrzeni między palcami, opuszki palców i paznokci, kciuków, nadgarstków.
Nie wycierać i nie spłukiwać — pozwolić wyschnąć naturalnie.
Po wyschnięciu zakładać rękawice jednorazowe (jeśli wymagane).

C. Mycie chirurgiczne / przed procedurami inwazyjnymi (jeśli obowiązuje)

Procedura dłuższego mycia z użyciem antyseptycznego środka (chlorheksydyna, jodofor), często 2–3 minuty, z dodatkową uwagą na paznokcie i przestrzenie międzypalcowe. Zasady te dotyczyć będą tylko sytuacji, w których przepisy placówki wymagają „scrub” chirurgiczny.

Kiedy myć, kiedy odkażać — lista kontrolna „moments” (praktyczne reguły)

Przed każdym kontaktem z pacjentem (przygotowanie stanowiska) — wykonaj ABHR.
Przed procedurą inwazyjną (przed założeniem rękawic) — ABHR lub mycie w zależności od stopnia ryzyka.
Po zdjęciu rękawic — zawsze umyć lub zdezynfekować ręce.
Po kontakcie z krwią, płynami ustrojowymi, wydzielinami — mycie ręczne + ABHR.
Po kontakcie z powierzchnią otoczenia pacjenta (jeżeli miała kontakt z krwią) — odkaż ręce.
Po ekspozycji na potencjalnie zakaźne materiały — mycie i ocena uszkodzeń skóry, zgłoszenie incydentu.

Specyfika do zabiegów bańkowania i hijama — praktyczne uwagi

W hijama: przygotować sekwencję aseptyczną: mycie rąk → ABHR → założenie rękawic → wykonanie nacięć/bańkowania. Po usunięciu rękawic natychmiast umyć ręce mydłem i wodą i ponownie odkażać przed następnym pacjentem.
Przy suchym bańkowaniu często ABHR przed i po zabiegu wystarcza, chyba że ręce są widocznie zabrudzone lub uszkodzone.
Jeśli planowany jest kontakt z materiałem pacjenta (opatrunki, bandaże, krioterapia), zaplanować dokładne mycie przed i po procedurze.

Rękawice i sekwencja czynności

Rękawice uzupełniają, ale nie zastępują higieny rąk. Zakładać rękawice wyłącznie na czyste i zdezynfekowane dłonie (ABHR/suszenie).
Zmiana rękawic po kontakcie z krwią/znacznego zabrudzenia lub po dotknięciu powierzchni otoczenia pacjenta.
Po zdjęciu rękawic: natychmiast mycie lub odkażanie — ryzyko kontaminacji podczas zdejmowania rękawic jest wysokie.

Przykłady praktyczne (scenariusze i rozwiązania)

Scenariusz A — suchy cupping u pacjenta z pocącą się skórą: Przed zabiegiem wykonać ABHR; jeżeli pacjent jest spocony/obecne zaschnięte zabrudzenia — oczyścić i osuszyć skórę; po zabiegu zdjąć rękawice, wykonać mycie rąk mydłem i wodą (jeśli są zabrudzone) lub ABHR (jeśli nie).
Scenariusz B — hijama z krwawieniem: Przed ustawieniem pola zabiegowego: mycie ręczne (mydło) → ABHR → rękawice; po nacięciach i usunięciu opatrunków: zdjęcie rękawic → mycie rąk mydłem i wodą → ABHR → założenie nowych rękawic, jeśli konieczna jest dalsza praca.
Scenariusz C — pacjent z zakaźnymi zmianami skórnymi: stosować mycie rąk przed i po, dodatkowe środki ochrony (fartuch, osłony) i ścisłe protokoły dezynfekcji powierzchni; przy kontakcie z wydzielinami — mycie obowiązkowe.

Ćwiczenia praktyczne dla kursantów (ćwiczenia symulacyjne i walidacja umiejętności)

Stacja 1 — Technika ABHR (czas + poprawność): uczestnik wykonuje dezynfekcję rąk przy użyciu ABHR, instruktor mierzy czas i weryfikuje pokrycie wszystkich powierzchni (lista kontrolna: dłonie, grzbiety, przestrzenie między palcami, kciuk, opuszki, nadgarstek). Czas: 20–30 s. Kryteria oceny: pełne pokrycie i brak dotykania powierzchni po aplikacji.
Stacja 2 — Mycie ręczne praktyczne (Glo Germ): użycie preparatu fluorescencyjnego (Glo Germ) symulującego zanieczyszczenia; kursant myje ręce wg techniki, następnie oglądanie dłoni pod lampą UV w celu wykrycia pozostałości „zanieczyszczeń”. Ćwiczenie powtarzać do uzyskania 100% usunięcia fluorescencji.
Stacja 3 — Sekwencja hijama (symulacja): pełna symulacja: mycie rąk → ABHR → zakładanie rękawic → procedura → zdjęcie rękawic → mycie rąk. Ocena poprawności kolejności, czasu i techniki zdejmowania rękawic (zmniejszanie ryzyka kontaminacji).
Stacja 4 — Ćwiczenie podejmowania decyzji: uczestnicy otrzymują karty przypadków (np. „ręce są widocznie zabrudzone”; „kontakt z krwią”; „brak dostępu do wody”) i muszą napisać i przedstawić protokół postępowania w 2 minuty, po czym dyskusja grupowa.
Stacja 5 — Monitorowanie i audit: praktyczne ćwiczenia w prowadzeniu krótkiego audytu: obserwacja 10 przypadków, wypełnienie arkusza oceny (czy dezynfekcja przed kontaktem? czy po zdejmowaniu rękawic?). Omówienie wyników i plan poprawy.
Stacja 6 — Scenariusz awaryjny: symulacja sytuacji, w której rękawica pęka podczas niewłaściwej techniki; kursant ma za zadanie zastosować procedurę postępowania: przerwać procedurę, zdjąć rękawice, umyć ręce, ocenić uszkodzenie skóry i wypełnić raport incydentu.
Stacja 7 — Komunikacja z pacjentem: role-play — wyjaśnienie pacjentowi konieczności wykonania mycia i dezynfekcji (przed i po zabiegu), uzyskanie zgody pacjenta na wykonywanie tych procedur i poinformowanie o ewentualnych odczuciach (np. pieczenie przy jodoforze).
Stacja 8 — Test wiedzy praktycznej: krótki quiz (pytania scenariuszowe) sprawdzający kryteria, kiedy użyć mydła a kiedy ABHR, oraz właściwe sekwencje.

Kryteria oceny kompetencji (co oceniamy w egzaminie praktycznym)

poprawność kolejności (mycie/odkażanie → rękawice → procedura → zdjęcie rękawic → mycie/odkażanie);
technika (czy wszystkie pola dłoni objęte);
czas trwania czynności (ABHR 20–30 s, mycie 40–60 s);
decyzje kliniczne (właściwy wybór mydła vs ABHR w zależności od sytuacji);
bezpieczeństwo podczas zdejmowania rękawic;
dokumentacja incydentów i umiejętność zgłoszenia;
komunikacja z pacjentem dotycząca procedur higienicznych.

Narzędzia wspomagające szkolenie i monitorowanie

Glo Germ (fluorescencyjny symulator zabrudzeń) — do oceny techniki mycia;
Timery/stopery — do treningu czasu mycia i odkażania;
Listy kontrolne obserwatora — prosty arkusz obserwacji dla trenera;
Systemy audytu higieny rąk — papierowe lub elektroniczne;
Materiały edukacyjne dla pacjenta — ulotka „Dlaczego mycie rąk przed i po zabiegu jest ważne” (krótkie instrukcje).

Najczęstsze błędy i jak ich unikać (praktyczne wskazówki)

Błąd: użycie ABHR na rękach widocznie zabrudzonych → rozwiązanie: zawsze myć ręce najpierw.
Błąd: niedokładne pokrycie opuszki palców i paznokci → rozwiązanie: ćwiczenia z Glo Germ i lista kontrolna.
Błąd: dotykanie powierzchni kranem po myciu bez ręcznika → rozwiązanie: zamykanie kranu papierowym ręcznikiem lub użycie kranu bezdotykowego.
Błąd: poleganie na rękawicach zamiast higieny rąk → rozwiązanie: trening sekwencji i przypomnienie, że rękawice nie zastąpią mycia.

Dokumentacja i zgłaszanie zdarzeń

W przypadku ekspozycji (np. przerwanie ciągłości skóry w czasie zabiegu, kontakt z krwią) należy niezwłocznie wdrożyć procedurę zgłaszania incydentu: opisać zdarzenie w rejestrze, skorzystać z oceny medycznej w zależności od polityki (np. testy serologiczne, profilaktyka poekspozycyjna jeśli wskazana).
Zalecane prowadzenie krótkiej rejestracji audytowej: data, osoba obserwująca, wynik (zgodny/niezgodny), działania naprawcze.