1.5. Zarządzanie ryzykiem i rejestr zdarzeń niepożądanych

3. Plan postępowania w nagłych powikłaniach — omdlenie (synkopa)

Rozpoznanie i natychmiastowe działania (pierwsze 0–2 minuty)

Natychmiast przerwać zabieg.
Ocenić świadomość: głośne zwrócenie się do pacjenta („Proszę się obudzić”), delikatne potrząśnięcie ramieniem.
Jeżeli pacjent nie reaguje — sprawdzić drożność dróg oddechowych (podgięcie głowy/unoszenie brody) i oddech (5–10 s).
Jeśli pacjent przytomny, ale osłabiony lub zawroty: ułożyć w pozycji leżącej z uniesionymi nogami (unoszenie kończyn dolnych ~30°) — jeżeli nie ma podejrzenia urazu kręgosłupa.
Zapewnić dostęp świeżego powietrza, poluzować odzież przy szyi i klatce piersiowej.
Monitorować tętno i oddech co 30–60 s; jeśli pogorszenie — uruchomić procedury resuscytacyjne i wezwać pomoc.

Ocena przyczyn i stabilizacja (2–10 minut)

Szybki wywiad (jeśli pacjent świadomy): kiedy zaczęły się objawy, czy występowały wcześniej omdlenia, przyjmowane leki (szczególnie hipotensyjne, psychotropowe), ostatnie posiłki, objawy prodromalne (nudności, pocenie, ból w klatce).
Pomiar parametrów życiowych: RR, HR, saturacja (jeśli dostępna).
Podanie chłodnej wody do picia (jeśli pacjent przytomny i nie ma zaburzeń połykania).
Jeśli podejrzenie hipoglikemii — glukoza (paski glucometru) i w razie potrzeby podanie węgla glukozowego/dextrozy zgodnie z lokalnymi protokołami medycznymi (tylko personel uprawniony).
Jeżeli występują objawy urazu (upadek) — zastosować procedury postępowania urazowego (unieruchomienie, ocena kręgosłupa).

Kryteria natychmiastowego wezwania pomocy medycznej (pogotowie/lekarski)

Brak odzyskania świadomości po 1–2 min.
Zaburzenia oddechu, nieregularne lub płytkie oddychanie.
Znaczna hipotensja (<90 mmHg skurczowe) lub brady/tachykardia nasilona.
Podejrzenie zawału serca, udaru, ciężkiej arytmii, urazu głowy przy upadku.
Objawy neurologiczne utrzymujące się po odzyskaniu świadomości (osłabienie kończyn, zaburzenia mowy).

Dokumentacja i komunikacja

Natychmiastowy wpis w karcie zabiegowej: czas zdarzenia, objawy, wykonane działania (pozycjonowanie, pomiary, leki), nazwiska osób obecnych.
Poinformowanie pacjenta i/lub opiekuna o zdarzeniu i zaleceniu dalszej diagnostyki (jeśli dotyczy).
Raport dla opiekuna prawnego/pacjenta oraz dla nadzorującego lekarza (jeżeli procedura wymagała nadzoru).

Plan postępowania w nagłych powikłaniach — krwotok (lokalny lub nasilone krwawienie)

Rozpoznanie i natychmiastowe działania (pierwsze 0–2 minuty)

Przerwać zabieg.
Ustalić źródło krwawienia (miejscowe: skóra/wgłębienie po mokrej hijamie; uogólnione: obfite krwawienie, spadek ciśnienia).
Nałożyć bezpośredni ucisk jałowym opatrunkiem na źródło krwawienia — utrzymywać stały, mocny ucisk przez co najmniej 5–10 minut bez przerywania, chyba że opatrunek całkowicie przesiąknie (wymiana w aseptycznych warunkach).
Jeżeli możliwe, unieść kończynę (jeżeli krwawienie z kończyny) powyżej poziomu serca.
Jeśli krwawienie jest niewielkie i oczekiwane (np. minimalne krwawienie po mokrej hijamie), postępować zgodnie z protokołem opatrunkowym i obserwować.

Ocena nasilenia i szybka stabilizacja (2–10 minut)

Kontrola parametrów życiowych: tętno, RR, saturacja.
Oszacowanie utraty krwi: ilość opatrunków przesiąkniętych, objawy wstrząsu (bladość, zimne poty, tachykardia).
W przypadku znacznego krwotoku — wezwać pogotowie i przygotować pacjenta do możliwej transfuzji/transportu.
Jeśli krwawienie z zakresu hijama: upewnić się, że nacięcia były zgodne z protokołem, zastosować ucisk, ewentualnie tamponadę opatrunkową; nie usuwać skrzepów nagromadzonych, chyba że zaleci to lekarz.
U osób na lekach przeciwkrzepliwych — powiadomić lekarza i rozważyć odroczenie procedury; w przypadku krwotoku — natychmiastowe wezwanie pomocy medycznej.

Postępowanie w przypadku ekspozycji na krew (ryzyko zakażenia)

Natychmiast przemyć skórę i błony śluzowe wodą i mydłem.
W przypadku nakłuć igłą lub kontaktu otwartych ran z krwią — postępować zgodnie z lokalnym protokołem ekspozycji zawodowej (zgłoszenie, dokumentacja, konsultacja medyczna, profilaktyka poekspozycyjna jeśli wskazana).
Zabezpieczyć próbkę krwi (jeśli wymagane) i dane źródła (jeśli pacjent wyraził zgodę) zgodnie z procedurami prawnymi.

Kryteria natychmiastowego wezwania pomocy medycznej

Nieustępujące krwawienie pomimo ucisku >10–15 minut.
Objawy wstrząsu (hipotensja, tachykardia, utrata przytomności).
Krwotok, który prowadzi do utraty dużej objętości krwi lub jest niekontrolowany.
Krwawienie z obszaru, w którym może dojść do dużej utraty krwi (szyja, pachwina, tętnice kończyn).

Dokumentacja i dalsze postępowanie

Szczegółowy wpis: czas wystąpienia, szacunkowa ilość krwi, wykonane interwencje, użyte materiały, rozmowy z pacjentem/opiekunem, decyzje o transporcie.
W przypadku incydentu wymagającego hospitalizacji — przygotować kopię dokumentacji do przekazania szpitalowi.
Rejestracja zdarzenia jako zdarzenie niepożądane; analiza przyczyn i działania korygujące.

Plan postępowania w nagłych powikłaniach — reakcja alergiczna / anafilaksja

Wstępna ocena i klasyfikacja reakcji

Łagodna: rumień, świąd, pokrzywka ograniczona, niewielkie obrzęki; pacjent przytomny, RR i tętno stabilne.
Umiarkowana: rozlane pokrzywki, znaczniejszy obrzęk twarzy/jamy ustnej, łagodne objawy oddechowe (świszczący oddech), nudności.
Ciężka (anafylaksja): obrzęk krtani, duszność, stridor, hipotonia, omdlenie, objawy ze strony układu krążenia — bezwzględne wezwanie pogotowia.

Natychmiastowe działania (pierwsze 0–2 minuty)

Przerwać zabieg i usunąć możliwy alergen (np. środek dezynfekcyjny, lateks).
Zapewnić drożność dróg oddechowych; usunąć przeszkody w jamie ustnej.
Ułożyć pacjenta w pozycji półleżącej/siedzącej w zależności od stanu oddechowego (jeśli hipotonia — pozycja leżąca z uniesionymi nogami).
Podać tlen (jeżeli dostępny) — wysokoprzepływowo w przypadku zaburzeń oddechu.
W przypadku objawów anafilaksji — adrenalina domięśniowo (epinefryna 0,3–0,5 mg dla dorosłych; zgodnie z lokalnymi wytycznymi i uprawnieniami personelu). Uwaga: podanie adrenaliny powinno być wykonywane przez personel przeszkolony i zgodnie z obowiązującymi przepisami medycznymi.
W przypadku braku poprawy po 5–10 minutach, rozważyć powtórne podanie adrenaliny i wezwać pogotowie natychmiast.

Działania wspomagające (jeżeli dostępne i uprawnienia pozwalają)

Antihistaminiki (doustne lub dożylne) — w reakcjach umiarkowanych; nie zastępują adrenaliny w anafilaksji.
Glikokortykosteroidy dożylne — w celu zapobieżenia nawrotom (rozpoczęcie tylko jeśli uprawniony personel lub po konsultacji lekarskiej).
Lekarz decyduje o potrzebie intubacji, badań dodatkowych, obserwacji w szpitalu.

Kryteria natychmiastowego wezwania pomocy medycznej

Objawy oddechowe: obrzęk krtani, stridor, znaczna duszność.
Objawy układu krążenia: hipotonia, tachykardia, utrata przytomności.
Wystąpienie objawów po ekspozycji na znany silny alergen (np. leki, lateks) z szybkim przebiegiem.

Dokumentacja i monitorowanie po zdarzeniu

Szczegółowy zapis przebiegu reakcji: czas wystąpienia, objawy, podjęte interwencje (dawki adrenaliny, leki wspomagające), odpowiedź na leczenie.
Zaznaczyć w dokumentacji alergie i tę reakcję jako przeciwwskazanie do przyszłych ekspozycji.
Zapewnić pacjentowi pisemne zalecenia i skierowanie na konsultację alergologiczną (jeśli wskazane).
Zabezpieczyć obserwację pacjenta co najmniej 4–6 godzin po ciężkiej reakcji (jeśli pozwalają na to warunki i decyzje lekarza) z powodu ryzyka reakcji opóźnionej.

Role zespołowe, wyposażenie i komunikacja w sytuacjach nagłych

Role personelu

Terapeuta wykonujący zabieg: lider akcji ratunkowej, podejmuje pierwsze działania (przerwanie zabiegu, ucisk, pozycjonowanie), rozpoczyna dokumentację zdarzenia.
Asystent / recepcjonista: wzywa pomoc (numer alarmowy), przygotowuje zestaw pierwszej pomocy, monitoruje dodatkowe wyposażenie.
Nadzór medyczny / lekarz (jeśli obecny/natychmiast dostępny): podejmuje decyzje terapeutyczne dotyczące podania leków, transportu i dalszej diagnostyki.
Personel administracyjny: dokumentuje zdarzenie zgodnie z polityką placówki, koordynuje kontakt z rodziną/transportem.

Wyposażenie, które musi być pod ręką

Zestaw do udzielania pierwszej pomocy: jałowe opatrunki, bandaże uciskowe, rękawice jednorazowe, środki dezynfekcyjne.
Sprzęt do udrożnienia dróg oddechowych (maski, rurki ustno-gardłowe — jeśli uprawnienia i przeszkolenie personelu).
Automatyczny defibrylator zewnętrzny (AED) — jeśli placówka obsługuje pacjentów dorosłych.
Tlen z butli i odpowiedni system dostarczania (maski).
Glukometr, środki przeciwwstrząsowe, leki awaryjne (adrenalina w ampułko-strzykawkach lub autostrzykach, jeśli polityka placówki pozwala).
Zestaw do ekspozycji: środki do dezynfekcji skóry, dokumentacja ekspozycji, procedury zgłaszania.

Komunikacja z pacjentem i rodziną

Zachować spokój, informować pacjenta/rodzinę na bieżąco o podjętych działaniach.
Po stabilizacji przekazać jasne instrukcje dotyczące dalszego postępowania, obserwacji i konieczności konsultacji lekarskiej.
W przypadkach hospitalizacji — przekazać kompletną dokumentację i krótkie ustne podsumowanie lekarzowi przyjmującemu.

Szkolenia, symulacje i doskonalenie procedur

Regularne (np. co 6–12 miesięcy) szkolenia z pierwszej pomocy, BLS/ALS zgodne z lokalnymi standardami oraz ćwiczenia scenariuszowe dotyczące omdleń, krwotoków i reakcji anafilaktycznych.
Dokumentowane symulacje „mock drills” z oceną czasu reakcji, zgodności z protokołem i identyfikacją barier w komunikacji.
Wdrożenie systemu raportowania zdarzeń (near-miss i adverse events) z analizą przyczyn źródłowych i cyklem działań korygujących.

Kryteria przekazania pacjenta do dalszej opieki i follow-up

W każdym przypadku ciężkiego krwotoku, anafilaksji lub niejasnego omdlenia — skierowanie do szpitala/ratownictwa celem obserwacji i diagnostyki.
Zarekomendowanie konsultacji specjalistycznych: chirurgicznej/wenerologicznej (jeśli związane z raną), kardiologicznej (jeśli omdlenie ma cechy kardiogenne), alergologicznej (po reakcji alergicznej).
Zapewnienie pisemnej informacji dla pacjenta zawierającej: opis zdarzenia, wykonane interwencje, objawy do obserwacji i numery kontaktowe alarmowe.

Dokumentacja, aspekty prawne i raportowanie

Każde zdarzenie niepożądane wymaga pełnej dokumentacji klinicznej oraz zgłoszenia zgodnie z wewnętrznymi procedurami (rejestr zdarzeń niepożądanych) i lokalnymi wymaganiami prawnymi.
Zachowanie prywatności danych pacjenta podczas raportowania, zgodność z RODO w zakresie udostępniania dokumentacji przy przekazywaniu do szpitala.
Prowadzenie analizy po incydencie (RCA) w zespole obejmującym terapeutów, koordynatora BHP i — jeśli konieczne — przedstawiciela medycznego, w celu identyfikacji przyczyn i zaplanowania działań naprawczych.