1.4. Zasady pracy zespołowej z lekarzem/rehabilitantem i kierowanie dalej

8. Komunikacja z placówkami medycznymi, dokumenty wymienne i przepływ informacji (np. informacje zwrotne od lekarza)

1. Standardy i zasady wymiany informacji

Informacja musi być rzeczowa, zwięzła, oparta na faktach klinicznych i wolna od domysłów.
Każda wymiana informacji z placówką medyczną powinna odbywać się w sposób zabezpieczony i zgodny z przepisami o ochronie danych osobowych (RODO) oraz wewnętrznymi politykami placówki.
Należy jasno wskazywać cel przesyłania informacji (konsultacja diagnostyczna, zgłoszenie powikłania, prośba o opinię terapeutyczną, potwierdzenie współpracy) i spodziewany sposób odpowiedzi (telefony, e-mail zabezpieczony, system e-zdrowia).

2. Rodzaje dokumentów wymienianych między terapeutą a placówką medyczną

Skierowanie / prośba o konsultację — zawiera: dane pacjenta (imię, nazwisko, PESEL lub inny identyfikator zgodny z polityką placówki), krótką historię choroby, aktualne leki, wyniki istotne, powód konsultacji, przeprowadzone zabiegi (rodzaj baniek, data, ilość), pytania do konsultującego lekarza.
Raport po zabiegu / karta zabiegu — szczegółowa dokumentacja wykonanych procedur, użyte materiały (jednorazowe/sterylne), przebieg zdarzeń, ewentualne powikłania, zalecenia dotyczące dalszego postępowania i plan kontroli.
Zgłoszenie zdarzenia niepożądanego (Adverse Event Report) — formalny formularz z opisem zdarzenia, natychmiastowymi działaniami, rekomendacjami i prośbą o opinię specjalistyczną, dołączeniem wyników badań i zdjęć, jeśli istotne.
Zapytanie diagnostyczne / informacja o wynikach badań — np. przesłanie wyników badań laboratoryjnych, obrazowych lub konsultacji specjalistycznych wspierających decyzję terapeutyczną.
Feedback/Informacja zwrotna od lekarza — pisemna odpowiedź na skierowanie/konsultację zawierająca diagnozę, rekomendacje, zalecenia farmakologiczne lub wskazanie dalszego toku leczenia/referencji.

3. Format i treść dokumentów — zalecenia praktyczne

Używać ustrukturyzowanych formatów (np. SOAP: Subjective, Objective, Assessment, Plan) albo krótkich formularzy dedykowanych do danego celu (skierowanie, raport powikłania).
Każdy dokument powinien zawierać: datę i godzinę zdarzenia, dane kontaktowe nadawcy i osoby odpowiedzialnej klinicznie, numer dokumentu/identyfikator pacjenta, podpis osoby sporządzającej (elektroniczny podpis jeśli używany).
W dokumentach klinicznych unikać żargonu nieznanego innym specjalistom; w razie użycia terminologii tradycyjnych szkół (TCM, hijama) dołączyć krótkie wyjaśnienie i potencjalne implikacje medyczne.

4. Kanały komunikacji i bezpieczeństwo

Preferowane kanały: zabezpieczona komunikacja w ramach systemu e-dokumentacji placówki, szyfrowany e-mail medyczny, platformy telemedyczne zgodne z RODO.
Kanały mniej formalne (SMS, zwykły e-mail) należy stosować wyłącznie do ustalenia terminu lub krótkich potwierdzeń; nie przesyłać w nich pełnej dokumentacji medycznej.
Dokumenty papierowe powinny być przekazywane osobiście lub w drodze kurierskiej, zabezpieczone i potwierdzone podpisem odbiorcy.

5. Procedury pilnej komunikacji i eskalacji

W przypadkach zagrażających życiu lub poważnych powikłań terapeuta powinien natychmiast (telefonicznie) powiadomić placówkę medyczną i wysłać równoległe zgłoszenie w formie elektronicznej zgodnej z lokalnym protokołem.
Określić jasne numery kontaktowe „awaryjnych” konsultantów oraz procedurę potwierdzenia otrzymania informacji (np. potwierdzenie zwrotne w ciągu 60 minut).
Wprowadzić wewnętrzne algorytmy co zrobić, jeśli brak potwierdzenia: np. powtarzane próby kontaktu, wezwanie pogotowia, dokumentacja prób kontaktu.

6. Zgoda pacjenta i zakres ujawnianych informacji

Przed przekazaniem dokumentacji do placówki medycznej uzyskać od pacjenta świadomą zgodę na przekazanie danych (zakres, cel, odbiorca).
W sytuacjach pilnych, gdy pacjent nie może wyrazić zgody, stosować procedury zgodne z prawem i lokalnymi wytycznymi (np. przekazywanie informacji niezbędnych do ratowania życia), a następnie uzupełnić dokumentację i uzyskać formalne potwierdzenie.
Zgoda powinna być dokumentowana (pisemnie lub elektronicznie) i przechowywana jako część akt pacjenta.

7. Informacja zwrotna od lekarza—oczekiwana zawartość i sposób przekazywania

Powinna zawierać: diagnozę/ocenę kliniczną, rekomendacje diagnostyczne i terapeutyczne, wskazania do dalszej opieki lub odstąpienia od procedur manualnych, terminy kontroli oraz ewentualne ostrzeżenia dotyczące interakcji z planowanymi zabiegami.
Forma: pisemna (dokument w elektronicznym systemie pacjenta) preferowana; w pilnych sprawach uzupełniona telefonicznym potwierdzeniem.
Terapeuta powinien odnotować informację zwrotną w karcie pacjenta i włączyć rekomendacje do planu terapeutycznego. Jeśli rekomendacja lekarza jest sprzeczna z wcześniejszym planem, należy przeprowadzić wspólną korektę planu z dokumentacją uzgodnień.

8. Integracja z systemami e-zdrowia i interoperacyjność

Tam, gdzie to możliwe, stosować standardy interoperacyjności (np. formaty wymiany danych stosowane lokalnie) umożliwiające bezpieczne przesyłanie strukturalnych danych klinicznych.
Upewnić się, że używane oprogramowanie do e-dokumentacji umożliwia rejestrację konsultacji zewnętrznych, dodawanie załączników (wyniki badań, zdjęcia), wersjonowanie dokumentów oraz audyt dostępu.
W przypadku braku pełnej integracji, ustalić procedury ręcznego dołączania raportów do dokumentacji oraz archiwizacji korespondencji.

9. Dokumentacja fotograficzna i multimedia

Zdjęcia zmian skórnych, opatrunków czy dokumentacja wideo muszą być wykonywane i przechowywane z zachowaniem zasad bezpieczeństwa danych i za zgodą pacjenta.
Pliki multimedialne powinny być opisywane metadanymi: data, miejsce, opis procedury, autor zdjęcia, powiązanie z rekordem pacjenta.
Należy określić limit czasowy przechowywania i procedury usuwania tych plików zgodnie z polityką placówki i RODO.

10. Obieg dokumentów i role odpowiedzialności

Wyznaczyć osoby odpowiedzialne po stronie terapeuty (koordynator kliniczny, administrator dokumentacji) i po stronie placówki medycznej (lekarz przyjmujący konsultacje, sekretariat medyczny) wraz z listą kontaktów.
Opisać SLA (Service Level Agreement) dla odpowiedzi na zapytania: pilne (do 1 godz.), krótkoterminowe (24–48 godz.), rutynowe (do 7 dni roboczych).
Zapewnić mechanizmy potwierdzania odbioru (np. systemowe potwierdzenie, podpis elektroniczny, potwierdzenie mailowe).

11. Audyt, kontrola jakości i monitoring przepływu informacji

Prowadzić okresowe przeglądy wymienionej dokumentacji: kompletność skierowań, jakość raportów po zabiegach, timeliness odpowiedzi od placówek medycznych.
Ustalić KPI: odsetek przypadków z udokumentowaną konsultacją, średni czas odpowiedzi, liczba przypadków wymagających eskalacji.
Wdrażać działania naprawcze w przypadku wykrycia nieprawidłowości (np. szkolenia, aktualizacja procedur, zmiana kanałów komunikacji).

12. Wzory/formularze i checklisty (przykładowe elementy do zaadaptowania)

Skierowanie na konsultację: dane pacjenta, rozpoznanie wstępne, przebieg zabiegu, osiągnięte efekty, pytania do lekarza, załączniki.
Raport powikłania: opis zdarzenia, czas wystąpienia, interwencje wykonane, rekomendacje natychmiastowe, prośba o konsultację, załączone multimedia.
Potwierdzenie otrzymania: prosty formularz zwrotny, w którym lekarz potwierdza otrzymanie dokumentów i określa przewidywany termin udzielenia opinii.

13. Edukacja i kompetencje komunikacyjne zespołu

Regularne szkolenia z komunikacji międzyprofesjonalnej: jasne formułowanie pytań, streszczenie kluczowych informacji, umiejętność pracy z dokumentacją medyczną.
Trening scenariuszy: przekazywanie informacji o powikłaniach, prowadzenie trudnych rozmów z lekarzami, asertywność w eskalacji.
Wprowadzić obowiązek okresowego odświeżania wiedzy dotyczącej RODO i zasad przekazywania danych medycznych.

14. Praktyczne przykłady sytuacji i rekomendowane działania

Przykład 1 — po zabiegu hijama wystąpiło nieoczekiwane krwawienie: natychmiastowe powiadomienie lekarza (telefon), wysłanie raportu powikłania z dokumentacją fotograficzną, potwierdzenie odbioru, ustalenie kolejnych kroków (przyjęcie do szpitala/porada ambulatoryjna).
Przykład 2 — zapytanie o możliwość kontynuacji serii bańkowań u pacjenta z chorobą przewlekłą: skierowanie z dokładnym opisem przebiegu terapii, załączeniem wyników badań, prośba o opinię dotyczącą bezpieczeństwa kontynuacji i ewentualnego współdziałania z lekarzem prowadzącym.

15. Zabezpieczenia prawne i etyczne w komunikacji

Ustalić zapisy w regulaminie placówki dotyczące odpowiedzialności za treść przekazywanych dokumentów i za przechowywanie kopii.
Wszelkie opinie lekarskie otrzymane na piśmie powinny być włączone do dokumentacji pacjenta i przechowywane zgodnie z obowiązującymi przepisami.
W przypadku spornych zaleceń — dokumentować przebieg konsultacji, decyzje podjęte przez zespół, uzasadnienie wyboru terapii i informowanie pacjenta o rozbieżnościach opinii.

16. Rekomendacje wdrożeniowe (kroki praktyczne)

Opracować standardowe szablony skierowań, raportów i zgłoszeń adverse events.
Wyznaczyć koordynatora komunikacji medycznej z listą kontaktów do lokalnych placówek.
Zapewnić szkolenia RODO i komunikacji międzyprofesjonalnej dla wszystkich terapeutów.
Wdrożyć system potwierdzania odbioru dokumentów i KPI monitoringu.
Regularnie audytować procesy i aktualizować procedury w oparciu o doświadczenia i feedback od lekarzy.

17. Elementy dokumentacyjne do przechowywania po zakończonej komunikacji

Kopia skierowania/raportu, potwierdzenie odbioru, odpowiedź lekarza, notatki z rozmów telefonicznych (data, osoba, treść), załączniki multimedialne — wszystko zarchiwizowane w e-dokumentacji lub aktach papierowych zgodnie z polityką przechowywania dokumentacji.