1.4. Zasady pracy zespołowej z lekarzem/rehabilitantem i kierowanie dalej

5. Wspólne protokoły postępowania dla przypadków współistniejących chorób i powikłań

A. Zasady ogólne adaptacji protokołów

Każdy pacjent ze współistniejącymi chorobami wymaga indywidualnej oceny ryzyka przed zastosowaniem technik bańkowania (suchego i mokrego) lub masażu bańkami.
Przed zabiegiem należy zebrać pełny wywiad medyczny (choroby przewlekłe, leczenie farmakologiczne, alergie, przebyty przebieg zakażeń, historia krwawień, stan immunologiczny, ciąża, wiek).
Tam, gdzie to konieczne, uzyskuje się konsultację lub pisemną zgodę lekarza prowadzącego — szczególnie przy chorobach o wysokim ryzyku powikłań (np. zaburzenia krzepnięcia, niestabilna choroba sercowo-naczyniowa, immunosupresja).
Protokół terapii powinien zawierać zaplanowane modyfikacje techniki (siła ssania, czas trwania, ilość powtórzeń, odstępy między zabiegami) oraz monitoring parametrów pacjenta przed, w trakcie i po zabiegu.
Wszystkie odstępstwa od standardowego protokołu i decyzje kliniczne muszą być dokumentowane (uzasadnienie kliniczne, zgoda pacjenta, konsultacja medyczna).

B. Check-lista przedzabiegowa dla pacjentów z chorobami współistniejącymi

Potwierdzenie rozpoznania chorób przewlekłych i aktualnego stanu (kontrola ciśnienia, glikemia, objawy infekcji).
Przegląd leków: szczególna uwaga na antykoagulanty (warfaryna, NOAC), leki przeciwpłytkowe, immunosupresanty, sterydy, leki hipotensyjne, insulina.
Ocena ryzyka krwawienia i thrombocytopenii (wynik morfologii i INR/PTT jeśli wskazane).
Ocena ryzyka zakażenia (objawy ogólne, stan skóry w miejscu zabiegu) i plan postępowania aseptycznego.
Ustalenie wariantu techniki (sucha vs. mokra; jeśli mokra — czy uprawniony personel medyczny jest dostępny).
Ustalenie planu postępowania w razie powikłań i numerów kontaktowych (lekarz konsultujący, SOR, ambulance).
Uzyskanie świadomej zgody z zapisem dodatkowych ryzyk związanych z chorobami współistniejącymi.

C. Specyficzne modyfikacje i zasady dla wybranych grup chorobowych

Choroby układu krążenia (NT, choroba niedokrwienna serca, zastoinowa niewydolność serca)
- Unikać intensywnego kortykalnego ssania w okolicach klatki piersiowej i okolicy sercowej.
- Ograniczyć czas trwania i liczbę baniek; stosować niższe ciśnienie próżniowe.
- Monitorowanie ciśnienia tętniczego i objawów duszności przed i po zabiegu.
- Konsultacja kardiologiczna w przypadku niestabilności lub niejasnych objawów.
- U pacjentów z niewydolnością serca unikać długich pozycji leżących bez wsparcia (ryzyko nasilenia duszności).
Pacjenci przyjmujący leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe
- Przed mokrą hijamą — bezwzględna konsultacja lekarska; często uzasadnione odroczenie zabiegu.
- W suchej terapii: minimalizować uszkodzenia skóry, unikać dużych obszarów i intensywnego masowania baniek.
- Przy podejrzeniu ryzyka krwotoku — sprawdzić aktualne wyniki INR/aptT/PLT; w razie nieprawidłowości skonsultować z lekarzem.
- Dokumentować decyzję, konsultacje i informacje przekazane pacjentowi o ryzyku nasilonego krwawienia.
Cukrzyca (zwłaszcza nieuregulowana / z neuropatią)
- Unikać zakładania baniek bezpośrednio na obszary z zaburzeniami czucia; zwiększone ryzyko urazu tkanek.
- Zachować rygor aseptyczny; większe ryzyko zakażeń i wolniejsze gojenie.
- U pacjentów z owrzodzeniami lub aktywną infekcją przeciwwskazanie do zabiegu w danym obszarze.
- Monitorowanie glikemii i plan opieki postproceduralnej (instrukcja higieny, obserwacja zmian).
Immunosupresja / choroby autoimmunologiczne
- Preferować odroczenie mokrej hijamy; suchą terapię stosować ostrożnie z zachowaniem maksymalnej aseptyki.
- Należy skonsultować się z lekarzem prowadzącym w kwestii ryzyka infekcyjnego i decyzji o ewentualnej antybiotykoterapii profilaktycznej (rozważnie, na zalecenie lekarza).
- Szczegółowa edukacja pacjenta w zakresie oznak zakażenia i konieczności wczesnego zgłaszania objawów.
Choroby hematologiczne (hemofilia, trombocytopenia, skazy krwotoczne)
- Mokra hijama jest zwykle przeciwwskazana; każde działanie inwazyjne wymaga zgody oraz nadzoru specjalisty hematologa.
- Jeśli sucha terapia — bardzo ostrożne podejście, minimalne ciśnienia, unikanie obszarów z cienką skórą.
- W razie potrzeby uzyskanie dokumentu z zaleceniami od hematologa dotyczącego postępowania.
Przewlekłe choroby płuc (POChP, astma)
- Unikać zakładania baniek na klatkę piersiową w przypadku zaostrzeń lub nasilonej duszności.
- U pacjentów z przewlekłymi chorobami oddechowymi monitorować saturację i objawy oddechowe po zabiegu.
- W razie współistnienia infekcji dróg oddechowych odroczyć zabieg.
Ciąża
- Unikać mokrej hijamy. Sucha terapia powinna być stosowana jedynie po konsultacji z lekarzem prowadzącym ciążę i przy ograniczeniu procedur w obrębie brzucha i dolnej części pleców (w zależności od trymestru).
- Modyfikacja techniki: łagodne ssanie, krótszy czas, unikać stymulacji punktów akupunkturowych uważanych za kontrindykowane w ciąży.
- Wymagana świadoma zgoda pacjentki i dokumentacja konsultacji lekarskiej.
Osoby starsze (geriatria)
- Uwaga na cienką, atrofowaną skórę i większe ryzyko siniaków/pęknięć naczyń; stosować niższe ciśnienie i skrócony czas zabiegu.
- Ocena wielochorobowości i leków (polypharmacy), szczególnie leków przeciwkrzepliwych i hipotensyjnych.
- Ustalenie opieki po zabiegu, monitoru bezpieczeństwa (np. ryzyko upadku po zawrotach głowy).
Dzieci i młodzież
- Zabiegi wykonuje się jedynie przy wyraźnym wskazaniu, z minimalną intensywnością i wyłącznie przez wykwalifikowanych terapeutów z doświadczeniem w pracy z dziećmi.
- Wymagana pisemna zgoda rodzica/prawnego opiekuna; pełna informacja o ryzyku.
- Mokra hijama jest generalnie przeciwwskazana u małych dzieci.

D. Postępowanie w przypadku specyficznych powikłań u pacjentów z chorobami współistniejącymi

Podejrzenie zakażenia miejscowego po zabiegu
- Natychmiast ocenić zakres zakażenia (zaczerwienienie, ból, wydzielina, gorączka).
- U pacjentów immunosupresyjnych, cukrzycowych i z chorobami przewlekłymi — niska granica do pilnej konsultacji lekarskiej (kategoria B/A).
- Zastosować tymczasowe środki aseptyczne i ubezpieczyć obszar; przekazać pacjenta do lekarza z dokumentacją i zdjęciami.
- Dokumentować przebieg, leczenie i komunikację z pacjentem oraz konsultującym lekarzem.
Nasilone krwawienie / tworzenie się dużych krwiaków
- Natychmiastowe podstawowe środki hemostatyczne.
- U pacjentów na antykoagulantach — pilna konsultacja lekarska, możliwe badania krwi i hospitalizacja.
- W przypadku znacznej utraty krwi lub objawów wstrząsu — wezwanie pogotowia (kategoria A).
- Rejestracja zdarzenia jako niepożądane i analiza przyczyn źródłowych.
Zaburzenia neurologiczne (parestezje, osłabienie)
- Szybka ocena neurologiczna; w razie utrzymujących się lub narastających objawów — pilne skierowanie do neurologa i diagnostyka obrazowa (np. MRI/CT w zależności od podejrzeń).
- Dokumentacja czasu wystąpienia i powiązania z procedurą.
Reakcje alergiczne / anafilaktyczne
- Natychmiastowe postępowanie ratunkowe zgodne z algorytmami ACLS/PRN (adrenalina, tlen, zabezpieczenie drożności dróg oddechowych).
- U każdego pacjenta z objawami alergicznymi dokumentacja alergenów, leków i materiałów użytych podczas zabiegu.
- Po ustąpieniu ostrej reakcji — pilna konsultacja alergologiczna.

E. Schemat komunikacji i współpracy interdyscyplinarnej

Zdefiniować lokalne ścieżki eskalacji: listę kontaktów do lekarzy POZ, dermatologa, chirurga, hematologa, kardiologa oraz placówek SOR.
Wprowadzić standardowy formularz kliniczny do przekazywania informacji (zwięzłe podsumowanie, zdjęcia, pilność).
Ustalić procedury potwierdzające: terapeuta dokumentuje wysłanie skierowania, konsultant potwierdza odbiór i formę odpowiedzi (pisemna/telefoniczna).
Rola mentora/superwizora: w trudniejszych przypadkach terapeuta ma obowiązek przedyskutować przypadek z wyżej wykwalifikowanym kolegą lub lekarzem prowadzącym.

F. Dokumentacja i zgody

W karcie pacjenta zapisać: rozpoznanie chorób współistniejących, ocenę ryzyka, informacje o konsultacjach, otrzymane zalecenia oraz świadomą zgodę pacjenta na modyfikowany plan terapii.
Dla zabiegów mokrych — dodatkowe, szczegółowe formularze zgody, z wyszczególnieniem ryzyka powikłań u pacjentów z chorobami współistniejącymi.
Zabezpieczenie zgodności z RODO przy przekazywaniu dokumentacji elektronicznej i zdjęć (szyfrowane kanały, minimalizacja danych).

G. Procedury follow-up i monitorowania efektów

Ustalić harmonogram wizyt kontrolnych: natychmiastowa kontrola (24–48 h) dla pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań; kolejna kontrola po 7–14 dniach (w zależności od stanu).
Wprowadzić system zgłaszania i śledzenia powikłań — rejestr zdarzeń niepożądanych powiązanych z chorobami współistniejącymi.
Wypełnianie formularza adverse event z analizą RCA (root cause analysis) w przypadku poważnych powikłań.

H. Ustalenia organizacyjne i szkoleniowe

Personel powinien przejść szkolenia z zakresu: rozpoznawania „red flags”, zasad kierowania pacjentów, postępowania w nagłych powikłaniach oraz specyfiki leczenia pacjentów z konkretnymi chorobami.
Przyjmować politykę współpracy z lokalnymi placówkami medycznymi — umowy o szybkie konsultacje (np. telefoniczne) i możliwość rejestracji pacjenta bezpośrednio z rekomendacją terapeuty.
Regularne symulacje zdarzeń kryzysowych (ćwiczenia BLS/algorytmy krwotoczne) z uwzględnieniem pacjentów z chorobami współistniejącymi.

I. Metryki jakości i audyt

Monitorować: liczbę skierowań do lekarzy, czas reakcji konsultanta, liczbę powikłań u pacjentów z chorobami współistniejącymi, odsetek przypadków wymagających hospitalizacji oraz zgodność dokumentacji z protokołem.
Prowadzić kwartalne przeglądy przypadków z udziałem zespołu interdyscyplinarnego i aktualizować protokoły w oparciu o wyniki audytów i najnowsze wytyczne.

J. Wzory dokumentów i narzędzia pomocnicze (do wdrożenia)

Standardowy formularz skierowania/konsultacji (krótkie podsumowanie + pilność).
Szablon zgody pacjenta rozszerzonej o informacje dotyczące chorób współistniejących.
Check-lista przedzabiegowa dostępna w formie papierowej i elektronicznej.
Formularz raportu powikłania / adverse event z miejscem na RCA.
Instrukcja postępowania „krok po kroku” w wybranych scenariuszach (krwotok, zakażenie, reakcja alergiczna).