Drukuj ten rozdziałDrukuj ten rozdział

6.1.1. Zasady etyki w pracy z pacjentami

6. Etyczne aspekty pracy z pacjentami z ograniczonymi możliwościami decyzyjnymi

Pacjenci z ograniczoną zdolnością do podejmowania świadomych decyzji (zaburzenia poznawcze, demencja, głęboka niepełnosprawność intelektualna, autyzm z towarzyszącymi deficytami komunikacji) wymagają od muzykoterapeuty szczególnej wrażliwości etycznej. Ochrona ich praw opiera się na czterech filarach: dostępu, zaangażowania, bezpieczeństwa oraz poszanowania.

1. Rozbudowana teoria

  1. Zasada „najlepszego możliwego zrozumienia”

    • Terapeuta stosuje „komunikację wspomaganą” (AAC – Augmentative and Alternative Communication), wykorzystując piktogramy, gesty, instrumenty o prostych dźwiękach, by umożliwić wyrażenie preferencji.

    • Uważne odczytywanie niewerbalnych sygnałów pacjenta (mimika, ruch ciała, ton głosu) jako sposobu potwierdzenia zgody bądź sprzeciwu.

  2. Zastępcza autonomia

    • Współpraca z opiekunami prawnymi/wspierającymi: uzgodnienie wstępnych ram interwencji i jasny protokół „jeśli pacjent wyrazi niezgodę (np. odwrócenie głowy, złość), natychmiast przerwać”.

    • Stosowanie testów przesiewowych (np. GPCOG, Mini-Mental State Examination) i krótkich prób komunikacji przed sesją, by ocenić aktualny poziom odbioru informacji i możliwości wyrażenia preferencji.

  3. Zasada proporcjonalności

    • Dobór intensywności stymulacji (tempo, głośność, złożoność utworów) musi być adekwatny do tolerancji pacjenta – unikamy nadmiernej stymulacji mogącej wywołać dezorientację czy lęk.

    • Sesje krótsze, z przerwami na obserwację reakcji; stopniowe wydłużanie czasu wraz ze wzrostem komfortu pacjenta.

  4. Kontrakt terapeutyczny adaptowany

    • Zapis ustaleń dotyczących formy aktywności muzycznej w dokumentacji: typ instrumentów, długość sesji, sygnały przerwania (benchmarki nieprawidłowych reakcji).

    • Okresowa rewizja kontraktu z zespołem opieki: lekarz psychiatra, psycholog, pielęgniarka, rodzina.

2. Praktyczne ćwiczenia

Ćwiczenie 1: „Muzyczna mapa nastroju”

Cel: Umożliwienie pacjentowi z ograniczeniami decyzyjnymi sygnalizowania preferencji muzycznych.

  1. Przygotować trzy ramki z obrazkami twarzy: 😊, 😐, ☹️ oraz trzy instrumenty: dzwonki, bębenek, instrument klawiszowy o prostych brzmieniach.

  2. Terapeuta prezentuje krótki fragment każdej z trzech melodii (np. liryczną, neutralną, dramatyczną).

  3. Po każdym fragmencie pacjent dotyka obrazka odpowiadającego odczuciu.

  4. Instrument, który uzyska najwięcej wskazań twarzy 😊, zostaje wpisany do planu kolejnych działań – terapeuta buduje krótki 3-minutowy utwór improwizowany na tym instrumencie.

Ćwiczenie 2: „Bezpieczna fala dźwięku”

Cel: Zapewnienie poczucia kontroli i bezpieczeństwa podczas stymulacji dźwiękami.

  1. Pacjent otrzymuje prosty instrument – kalimbę lub pojedynczy dzwonek.

  2. Na sygnał terapeuty (np. podniesienie ręki) terapeuta zaczyna bardzo delikatne uderzenia w misę tybetańską.

  3. Pacjent ćwiczy powolne uderzenia w swój instrument – dostosowuje głośność do tego, co słyszy.

  4. Terapeuta obserwuje, czy pacjent reaguje zadowoleniem (uśmiech, spokojne oddychanie) czy dyskomfortem (sztywnienie, odwracanie wzroku). W razie dyskomfortu terapeuta natychmiast redukuje głośność.

Ćwiczenie 3: „Echo decyzji”

Cel: Włączenie pacjenta w proces decyzyjny, nawet gdy werbalizacja jest utrudniona.

  1. Terapeuta wygrywa prosty motyw rytmiczny (np. 4 uderzenia na bębenku).

  2. Na każde powtórzenie motywu pacjent ma za zadanie odegrać echo albo w tej samej dynamice (zgoda) albo ciszej (niepewność/niechęć).

  3. Po serii 5 powtórzeń terapeuta modyfikuje rytm: jeśli pacjent echo gra głośniej niż motyw, terapeuta wprowadza kolejny wariant – prośbę o ciszej lub wolniej.

  4. W ten sposób pacjent wypracowuje minimalny system sygnalizacji „tak/nie” i kształtuje własne granice.

Ćwiczenie 4: „Muzyczna podróż z opiekunem”

Cel: Wzmocnienie relacji terapeutycznej oraz uwzględnienie decyzji opiekuna przy braku możliwości wyrażenia zgody przez pacjenta.

  1. Opiekun wybiera 2–3 utwory ulubione przez pacjenta w przeszłości (spodziewane pozytywne wspomnienia).

  2. Terapeuta i opiekun razem rozpoczynają improwizację na bazie fragmentów tych utworów, zapraszając pacjenta do dowolnego przyłączenia – nawet prostym stuknięciem w instrument lub skinieniem głowy.

  3. Po każdym kawałku terapeuta pyta opiekuna o obserwacje: czy pacjent wydał sygnał przyjemności (rozluźnienie mięśni, reagowanie ruchem)? Wprowadza więcej tych elementów.

Ćwiczenie 5: „Personalizowany rytuał dźwiękowy”

Cel: Utrwalenie poczucia bezpieczeństwa poprzez stały, przewidywalny rytuał muzyczny.

  1. Każda sesja zaczyna się od tego samego krótkiego sekwencyjnego motywu (np. trzy dzwonki łagodne, dwa bębenki, jeden gong).

  2. Pacjent uczy się kojarzyć tę sekwencję z bezpiecznym wejściem w terapię.

  3. Na zakończenie sesji powtarza się motyw odwrócony (jeden gong, dwa bębenki, trzy dzwonki), co sygnalizuje spokojne wyjście.

  4. Konsekwencja i powtarzalność wzmacniają poczucie przewidywalności – redukują lęk u pacjentów z zaburzeniami poznawczymi.

Wszystkie powyższe ćwiczenia uwzględniają zasadę minimalnej ingerencji i maksymalnego poszanowania zdolności pacjenta do decyzji. Muzykoterapeuta, stosując tę paletę narzędzi, buduje środowisko, w którym nawet osoby o ograniczonej autonomii mogą w pełni uczestniczyć i współdecydować o kształcie własnej terapii, a ich dobro i bezpieczeństwo pozostają absolutnym priorytetem.